全麻下高频喷射通气在小儿气道异物取出术的应用
【关键词】 高频
摘要：目的：观察静脉复合全麻下高频喷射通气（HFJV）在小儿气道异物取出术的临床效果。方法：患儿在进入手术室前肌注氯胺酮4～8mg/kg，待患儿安静入睡后进手术室，开通静脉通道后缓慢注射羟丁酸钠（r-OH）80～100 mg/kg，约10min后以1%地卡因作喉部表面雾化喷入，较大患儿于环甲膜穿刺注入1%地卡因1ml，5min后即可手术，手术时间超过90min者，可追加氯胺酮、r-OH等。术中HFJV采用国产KR-Ⅱ呼吸机，电控气动进行喷射通气，频率根据缺氧程度选用144～200次/min，气源驱动压0.6～1.2 kg/cm2。结果：术中麻醉平稳、缺O2改善，52例气管、支气管异物的患儿在静脉复合全麻下行高频喷射通气均顺利完成手术。结论：静脉复合全麻下行HFJV在小儿气道异物取出术的应用效果是确切的。
关键词：高频喷射通气；小儿；气管异物取出
The Application of General Anesthesia High-frequency Jet Ventilation in the Infantile Air Passage Foreign Body Extraction
Abstract： Objective: To observe the clinical effect of the HFJV under general intravenous combined anesthesia in the infantile air passage foreign body extraction. Method: Before entering the operating room, the infant patient was injected with ketamine of 4～8 mg/kg. Then the sleeping infant patient was sent to the operating room, and the r-OH of 80～100 mg/kg was slowly injected after the intravenous track was ready there. 10 minutes later, the 1% dicaine was sprayed nebulizationally via the throat, and for the bigger infant, 1% dicaine of 1 ml was injected by intercricocentesis. And the operation was conducted 5 minutes later. For the patients whose operation time exceeded 90 minutes, the ketamine and r-OH would have been added for the second time. During the operation, the domestic KR-II respirator and electric-control pneumatic method were used for jet ventilation with the frequency of 144～200 times/a minute chosen upon the oxygen lack level and the air source driving pressure being 0.6～1.2 kg/cm2. Result: During the operation, the anesthesia was stable and the oxygen lack level had been improved. The 52 cases of operation of infants with foreign bodies in trachea or bronchus were completed smoothly by the HFJV under the complete intravenous combined anesthesia. Conclusion: The application of complete intravenous combined anesthesia HFJV is effective in the infantile air passage foreign body extraction.
Key words: High-frequency jet ventilation；Infant；Air passage foreign body extraction
我院自2001年1月至2004年6月，在全麻下采用国产KR-Ⅱ型高频喷射通气（HFJV）呼吸机在52例小儿气管、支气管异物取出术中的应用，取得较好的临床效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组52例，男32例，女20例。气管异物15例，支气管异物37例。年龄9个月至1岁10例，1岁以上至2岁25例，2岁以上至5岁13例，9岁2例。中度缺O214例，严重缺O238例。手术时间最短为15min，最长为120min。
1.2 麻醉方法：术前30min肌注阿托品0.01～0.02mg/kg。一般情况较好的患儿用复方冬眠灵1.0～1.5mg/kg肌注，对不合作小儿按4～8 mg/kg予氯胺酮肌注。待神志消失，以80～100 mg/kg静脉缓慢推注r-OH。下颌肌松驰后用喉镜撑开下颌，以1%地卡因予喉部表面雾化喷入，较大儿童加环甲膜穿刺注入1%地卡因1ml，5min后即可手术。若手术时间超过90min后，予追加氯胺酮2～4mg/kg肌注，r-OH 25～35mg/kg静注。
1.3 高频通气装置与方法：HDJV采用国产KR-Ⅱ型呼吸机，将16号喷射针头固定在平支气管镜近端开口旁开1.5cm针座处，连接氧气瓶，电控气动进行喷射通气。通气频率，中度缺氧144次/min，重度缺氧200次/min。气源驱动压0.6～1.2kg/cm2。
2 结果
本组52例气管、支气管异物，在全麻下用HFJV均能在不同时间内取出，见表1。
表1 不同缺O2程度气管、支气管异物取出时间 略
由表1可见，本组病例中有1例手术时间长达120min，该例为1.5岁幼儿支气管花生米异物患者，发病时间长，并发肺部感染，异物吸收水份后而膨胀，在夹取时易碎，需反复多次夹取，这是手术时间延长原因之一。另外，由于其术前有肺炎，肺不张等并发症引起呼吸功能紊乱，加之手术时间延长后麻醉变浅，以及手术刺激出现憋气，加重机体缺氧，故不时中止手术，除了加深麻醉深度外，还予增加频率，人工扶助呼吸，缺氧改善，才能继续手术，并将异物取出。
3 讨论
气管、支气管异物多发于小儿，造成气道阻塞，发生通气障碍。小儿在清醒状态下手术，往往不能合作。支气管镜异物取出术时对呼吸道强烈刺激，势必引起剧烈呛咳，憋气，挣扎躁动，将会加重呼吸功能的紊乱。另一方面由于小儿耐受缺氧能力差，易发急性呼吸衰竭（ARDS）。鉴于上述，我们采用r-OH静脉麻醉，在氯胺酮及表面麻醉辅助下，使下颌肌松驰，咽喉咳嗽反射抑制，插入支气管镜容易，更重要的是消除了各种加重呼吸功能紊乱的不良因素，保证了手术的顺利进行。
在麻醉状态下，呼吸中枢易受抑制，加之下呼吸道阻塞，易发生ARDS。虽然在不妨碍手术进行的情况下，给予一定量（1.5～2L/min）纯氧吸入，但由于小儿呼吸浅弱，手术刺激，时而会出现憋气，发绀症状，为保证小儿安全，不得不中断手术，以面罩加压吸氧，待缺氧症状改善后再手术。这样延长了手术时间，给患儿带来痛苦和并发症，乃至异物取出困难，这是临床一个较为棘手的问题。但自从采用全麻下HFJV的方法，较好地解决了这一难题［1］。
高频喷射通气是1967年Sander首先在支气管镜检过程中应用，后来，国内外相继报告，证实气管导管进行HFJV的效果可靠［2］。由于HFJV连于支气管镜，在不妨碍手术操作的同时，根据缺氧程度选用不同频率的HFJV将氧吸入，弥补了小儿呼吸浅弱不足之处，有效预防ARDS的发生。本组病例中1例1岁半幼儿术中出现憋气、发绀，予暂停手术，相应加深麻醉深度，另外，由于HFJV不与自主呼吸相对抗，容易同步或合拍，在增加频率的同时，予人工扶助呼吸，缺氧改善，麻醉平稳，使手术顺利进行，最终取出异物。显而易见，麻醉深度宜掌握在恰到好处是使手术顺利进行的重要条件。取气管、支气管异物是在气道开放的状态下进行操作，经支气管镜HFJV既可以保证充分的气体交换，又可以同时对分泌物连续吸引，这个优点是其他类型的呼吸机所不能比拟的。由此可见，全麻下用KR-Ⅱ呼吸机行HFJV在小儿气道异物取出术的应用效果是确切的。
由于目前对影响HFJV效果的因素（频率，驱动压等）及其间的相互关系仍在探讨中，如何调整其间的关系，尚未得到合理解决［3］。为防止CO2排出困难，频率多在200次/min以下为妥。对于有严重肺部并发症和水电解质紊乱的病人，宜在血气分析的监护下使用，以策安全。
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［1］丁俊杭，陈敬华.小儿气管内异物取出术17例的麻醉处理体会［Ｊ］.临床麻醉学杂志，1999，02：104.
［2］曹勇,等.经气管导管喷射通气250例报告(高频通气与常频通气比较)［Ｊ］.中华麻醉学杂志，１９８３，3(2):88.
［3］张志坚,等.高频喷射通气条件对通气效果的影响［Ｊ］．中华麻醉学杂志１９８６，6(6):329.
