内镜下切除术治疗早期胃癌的临床研究
【关键词】 内镜
摘要：目的：探讨内镜切除术早期胃癌的临床应用价值。方法：10例早期胃癌病人均行内镜检查、粘膜染色、病理检查、小探头超声检查，证实为早期胃癌后，行粘膜切除术。结果：10例患者均得到完全切除，术后无出血、穿孔等并发症的发生。结论：内镜下粘膜切除术是一种安全有效的方法，小探头超声对病变深度的判断以及无淋巴结转移具有决定性意义。
关键词：内镜；粘膜切除术；早期胃癌；小探头超声
Clinial Study of Endoscopic Mucosal Resection in early Gastric Carcinoma
Abstract: Objective: To investigate the clinical value of endoscopic muscoal resection in early gastric carcinoma. Methods: Ten patients were managed with endoscopy, mucosal stain, pathology and miniprobe sonography, These patients were given endoscopic mucosal resection after they had been verified as early gastric carcinoma. Result: Ten patients were resected completely .There hadn’t complications such as hemorrhage and perforation. Conclusion: Endoscopic mucosal resection is a safe and effective method, Miniprobe sonography has decided meaning in judging the lesion’s depth and lymphatic metastasis.
Key words:Endoscopy;Mucosal resection;Early gastric carcinoma;Miniprobe sonography
内镜下粘膜切除术（EMR）是近年来起来的一项新技术，具有较多优点，容易为人们接受，在临床上取得了较满意的疗效，使早期胃癌患者非手术治愈成为可能。为提高早期胃癌治愈率，使用小探头超声技术可有助于确定局部病变浸润层次和周围淋巴结有无转移，本文通过应用小探头超声对10例早期胃癌内镜切除前后进行观察研究，探讨内镜下粘膜切除术的应用价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料：我院自2003年1月至2004年12月共收集10例早期胃癌患者，其中男性6例，女性4例，年龄25～65岁，平均50.8岁。位于胃窦大弯侧3例，位于胃角4例，位于底体交界处3例，其中6例为高分化管状腺癌，3例为中分化管状腺癌，1例为乳头状腺癌，均符合内镜粘膜切除术治疗的适应症。
1.2 器械：Olympus GIF-200型胃镜，SP-701型超声内镜，小探头外径2.6，频率12MHZ，扫描方式为360°旋转扫描，采用水充盈法。Olympus PSD-10型高频发生器、套圈器、注射针。
1.3 方法：所有病例均行内镜检查，病灶直径小于2.0cm，隆起病灶表面呈结节、颗粒状，边缘不整；扁平病灶局部粗糙，有色泽改变；凹陷病灶边缘不规则，粘膜皱壁有中断现象。常规内镜发现病灶后，对可疑病灶常规活检行病理检查，6例为高分化管状腺癌，3例为中分化管腺癌，1例为乳头状腺癌。病理诊断证实后行小探头超声检查，术前禁食8h，术后30min肌注解疼灵20mg及安定10mg，先行内镜检查，发现病灶后将胃内气体吸出，然后泵入脱气蒸馏水，使病灶浸在水中，将12MHZ小探头从内镜活检孔插入，行360°扫描，发现所有病灶均为低回声肿块影，8例病灶局限于粘膜层，2例位于粘膜层与粘膜下层之间，均无肌层浸润，均无周围淋巴结转移。经内镜、病理、超声证实为早期胃癌后，对于孤立的疣状增殖、宽基息肉样隆起性病灶可直接套住其基底部进行粘膜切除。对于凹陷型病灶可用内镜先端对准病灶吸引使病灶隆起，便于行粘膜切除。对于扁平型病灶，将内镜注射针经内镜活检孔插入病变边缘的粘膜下层，多点注射0.05‰肾上腺素生理盐水2～4ml，注射后可见到病灶隆起，且周围组织呈苍白，用套圈器起隆起的组织，通电进行粘膜切除。切下局部病变组织并取出体外，行病理检查。术后1个月及3个月分别随访加胃镜活检及小探头超声检查。
2 结果
10例患者全部得到完全切除，术后无出血、穿孔等并发症发生。术后分别在1个月、3个月复查内镜，在病灶周围多处活检。均未发现癌细胞，小探头超声均未发现有病灶周围组织浸润及淋巴结转移。
3 讨论
早期胃癌的发病年龄高峰为50～60岁，男性居多，临床表现缺乏特异性，甚至毫无症状，有时表现为中上腹部不适或疼痛，与胃炎、胃溃病等疾病症状相似，多数患者伴有胃溃病或慢性萎缩性胃炎病史。早期胃癌上消化道影检出率较低，加上国内尚不能开展高危人群的胃镜普查，所以我国目前早期胃癌检出率较低。用胃镜可直接观察胃内形态变化，并能对病变组织行活检，是诊断早期胃癌的首选方法。因此内镜医师在检查过程中应仔细观察，对每个可疑细节应予重视，特别是对孤立疣状增殖的疣状胃炎、宽基息肉样病灶、不规则的浅溃疡灶，应常规多块多次活检。
近年来，有更多的学者认为，无淋巴结转移的早期胃癌肯定是内镜的适应症［1］，而手术高危和拒绝手术等因素仅为相对适应症；早期胃癌是指高分化型、Ⅱa≤2范围或凹陷型，IIc≤1范围。与外科手术相比较，内镜下粘膜切除术操作比较简单，创伤较小，患者恢复快［2］，费用较低，目前在国外开展比较普遍，主要用于早期食管癌和胃癌的治疗。常规内镜仅能粗略地判断病灶的深度，对于有无淋巴结转移及浸润到肌层无法判断。小探头超声是目前较好的术前确定癌灶浸润程度的方法［3，4］，可以精确地显示肿瘤浸润的深度和累及的层次，有无邻近脏器的侵犯以及周围有无肿大淋巴结。超声内镜下消化道管壁的5层结构中，第4层低回声带是划分早期癌与进展期的分界线，早期癌表现为第2～3层管壁融合。增厚或变薄、缺损或模糊不清等，如果第4层有病变，则提示进展期癌，表现为大面积局限性管壁增厚伴中央凹陷，且第1～3层回声消失（溃病型）或呈突于腔内的大而不规则的低回声肿块影，癌周围淋巴结转移表现为圆形、边界清楚的低回声结节。对于病变仅累及粘膜或粘膜下层，以及局限于粘膜下层上1/3层内，可采用内镜下粘膜切除术治疗。
我们在临床上体会到，采用粘膜下注射肾上腺素生理盐水圈套切除术，不仅使病灶隆起，还可以增加切除的范围和深度，且降低了出血和穿孔的机会，本组10例中无一例发生并发症。关于造成内镜下早期癌切除术后残留的主要原因，可能受3个月的影响；病灶＞2cm；切除困难部位；术者的技术熟练程度。本组切除率较高，可能与例数少及适应症的选择严格有关。
内镜下粘膜切除术是一种安全有效的方法，严格把握适应症是提高切除率和减少复发率的关键，小探头超声对病变深度的判断以及有无淋巴结转移具有决定性的意义。
：
［1］张筱凤，张啸，项晶. 内镜切除9例消化道早期癌报告［Ｊ］．中华消化内镜杂志，1999，16：224-225．
［2］江滨，程广仁. 内镜微波治疗难治性胃溃疡［Ｊ］．内镜杂志，1999，6：57．
［3］Ysauda K.Endoscopic ultrasonic probes and mucosectomy for early gastric carcinoma［Ｊ］． Gastrointest Endosc ,1996，42:29.
［4］陈坚，林庚金. 胃、食管早期癌的内镜下切除［Ｊ］．中华消化内镜杂志，2001，18：378．
