直肠肛管损伤的诊治

【关键词】  直肠

    摘要：目的：提高直肠肛管损伤早期诊断与水平。方法：回顾性分析我院收住直肠肛管损伤50例病人的诊治经验。结果：49例痊愈，1例死亡，总的死亡率为2%（1/50），并发症发生率为22%（11/50）。结论：直肠肛管损伤伤情复杂，诊治过程中应有所突出，诊治并重。

    关键词：直肠肛管损伤；诊断；治疗

    The Diagnosis and Treatment of Anorectal Injury

    LI Yan-ning,ZHANG Yi-wen

    (The People's Hospital of Maoming, Guangdong Maoming 525000, China)

    Abstract： Objective： To improve the early diagnosis and treatment of anorectal injury. Method： The experience of diagnosis and treatment in 50 cases of anorectal injury in our hospital was retrospectively analyzed. Result： 49 cases recovered and 1 case died. The overall mortality was 2%(1/50) and morbidity of the complications was 22%(11/50). Conclusion： The condition of anorectal injury is very complicated. Due attention should be paid to the diagnosis and treatment.

    Key words:Anorectal injury;Diagnosis;Treatment

    直肠肛管损伤复杂多样，危害性大，处理不当常导致严重的并发症，并直接影响创伤患者的预后，我院1993年1月至2003年12月共收治直肠肛管创伤病人50例，现报告如下：

    1临床资料

    1.1一般资料：本组男36例，女14例，年龄7～76岁（平均39.5岁）。致伤原因：钝锐器刺伤31例，车、船祸伤16例，产伤2例，性交伤1例。损伤部位及程度：腹膜返折以上直肠损伤17例，腹膜返折以下直肠损伤19例，肛门损伤10例，肛门、直肠同时损伤4例。伴发伤：伴腹内多发伤6例，膀胱破裂2例，后尿道断裂2例（均经造影证实），股骨骨折3例，骨盆骨折12例，阴道、肛门及其周围皮肤撕裂出血2例，骶前出血5例，昏迷和会阴部巨大血肿1例。就诊时间为伤后20min～30d。

    1.2临床表现：腹膜刺激征22例，肛门出血26例，骶尾部及会阴部疼痛，会阴部肿胀32例，肛门坠胀，里急后重9例，伤口流粪、流脓3例，内脏脱出6例，直肠阴道瘘1例。腹膜炎症状从轻微至缓解最后加重3例。

    1.3诊断方法：外伤史及临床表现、伤道、肛门指诊为腹膜外直肠损伤首选检查诊断方法；诊断性腹腔穿刺、Ⅹ光线检查为腹膜内直肠损伤非常有效的诊断方法。对于上述方法未发现阳性体征者，条件允许时，予肛门镜和/或乙状结肠镜检查。

    1.4治疗方法：本组非手术治疗2例，其余48例均行手术治疗，其中腹膜返折以上直肠损伤的17例中，行单纯一期清创缝合12例，乙状结肠造瘘加经会阴直肠修补加骶前、肛旁间隙引流5例；腹膜返折以下直肠损伤的19例中行会阴部彻底清创引流13例，乙状结肠造瘘加膀胱修补及肛旁间隙引流3例，直肠切除肛旁间隙引流1例，后尿道会师加膀胱造瘘术、乙状结肠造瘘术2例；肛门损伤10例患者中，行一期清创缝合修补、置管引流8例，行清创引流、乙状结肠造瘘2例；肛门、直肠同时损伤4例中仅1例行Mile’s手术，另三例行清创缝合术加乙状结肠造瘘术。

    2结果

    本组1例死亡，11例出现并发症（11/50），包括肛周伤口感染（4例），外伤性肛门狭窄（1例），直肠阴道瘘（2例）、直肠会阴瘘（3例）、腹部切口感染1例，经治疗后痊愈。

    3讨论

    3.1诊断：直肠肛管解剖复杂，其内容物含大量细菌，易因外伤导致感染及扩散，并发症多且严重，如何在直肠肛管损伤早期，甚至在没有出现腹腔污染之前能正确诊断，显得十分重要。根据我们的经验，诊断时应注意如下几方面：①有无休克、大出血等严重危及伤者生命的合并伤。②依据外伤史及伤道情况，常规行肛门直肠指检。当会阴部、肛门或臀部受到锐器或钝器伤时，可能伤及肛门直肠及其周围组织，可损伤到阴道、尿道和膀胱等盆脏器官，常表现为伤口或肛门出血，重者有粪便流血、流尿、阴道溢便等，同时注意肛管、直肠粘膜是否完整、指套有无血迹，若损伤部位较低时可以摸到破裂口。③诊断性腹腔穿刺操作简单，可反复进行，如抽出粪便和/或血性液体时有助于诊断。④如条件允许，可行Ⅹ光线检查，既可观察和分析有无直肠异物，又可确定有无隔下游离气体和骨折等情况。⑤若肛门指检、Ⅹ光线透视未能发现穿孔，但从临床表现上高度怀疑肛管、直肠穿孔者在病情允许条件下可行直肠、肛门镜检。

    3.2治疗：由于直肠、肛管损伤的复杂性及个体多样，难以制定统一的治疗方法，治疗方法应期于以下各方面制定：① 直肠肛管损伤的严重程度；② 伴发伤的类型及数量；③ 腹腔污染的程度；④ 患者的血流动力是否稳定。手术原则是优先处理严重合并伤（如颅脑损伤、血气胸和腹腔内实质性脏器破裂出血等），再行肛管直肠损伤的治疗。

    3.2.1非手术治疗：1990年美国创伤外科协会第二次修订了直肠损伤等级系统，按解剖部位分为五级［1］。Morken［2］等提出，直肠损伤保守治疗的标准为直肠损伤等级系统在Ⅱ级以下，损伤范围不大，没有大的合并伤，在伤后8小时内治疗，且生命体征稳定者。在保守治疗过程中，应密切观察病情变化，一旦出现高热、会阴部痛等病情加重征象时应及时中转手术治疗，以免引起不良后果。本组有一例骑跨伤病人，在保守治疗过程中会阴部肿胀、疼痛进行加剧，随后出现腹膜刺激征，立即转剖腹手术，术中发现穿孔位于直肠上段前壁，穿孔小，经修补穿孔、置管引流、禁食、抗炎治疗后病愈出院。

    3.2.2手术：直肠、肛管损伤手术主要方法和步骤为早期清创修补、远端直肠冲洗、粪便转流与局部引流［3］。

    3.2.2.1腹膜返折以上直肠损伤：因腹腔内直肠游离长度较短,损伤处肠管不易外置造口,以修补或一期切除吻合同时加做近端结肠造口为好。对于部分肠壁裂口小，污染轻，受伤至手术未超过4～6h，近端结肠存留粪便少且全身情况良好的患者，也可不做近端结肠造口，但应把盆底腹膜提高，使直肠损伤处位于腹膜外，同时放置有效的双套管引流，术后加强冲洗。一旦发生修补处或吻合口瘘时，亦不会导致严重的腹腔感染。本组病例中，有12例单纯行修补或一期切除吻合，11例治愈，1例发生修补处穿孔，因将盆底腹膜提高，使伤口位于腹膜外，病人无出现腹膜炎及全身感染症状，经连续滴注冲洗及抗感染、支持治疗后病愈。对于严重创伤并休克，一般情况较差的患者，张伟等认为仍以二期手术为妥［4］，具体操作是切除损伤段肠管，远端封闭，近端造口，留待二期吻合。

    3.2.2.2腹膜返折以下直肠损伤：远端直肠冲洗是腹膜外直肠损伤的主要措施，尤其是直肠充盈状态下的破裂，冲洗可减少污染机会，降低感染等并发症［5］。对于高位轻度直肠损伤者如经腹切开盆底腹膜可行损伤部位的修补术。但在手术操作困难时，不必勉强修补，可行粪便转流性结肠造口，并充分引流直肠周围间隙，破损多可自行愈合。对离肛门较近的直肠损伤，可经肛门行直肠腔内或会阴切口修补破裂口，直肠周围间隙充分引流。但对损伤严重者，应加行结肠造口以便直肠裂伤愈合，这样较为稳妥。本组中有13例损伤程度较轻者行经肛门直肠裂伤修补和粘膜出血止血术并直肠周围间隙引流，术后均无并发症发生，疗效满意；另外6例伤情严重且合并其他盆腔脏器损伤，加行结肠造口，经治疗后除1例出现腹部切口感染、1例直肠阴道瘘外，其余病例疗效显著。

    3.2.2.3肛门损伤：如伤口小，无直肠周围间隙污染者，可单纯行清创缝合，对有污染者应加行引流术。单纯肛门括约肌断裂，可用肠线按层次一期缝合修补，并放置引流；如修补失败或污染严重则需加行结肠造口。如损伤及污染严重或并发血肿感染，应行清创引流及结肠造口，为二期修补创造条件。值得注意的是：对于肛门区括约肌的撕裂伤初期处理时应缝合修复括约肌，否则会因肛门区瘢痕愈合而致肛门严重瘢痕性狭窄；同时待伤口愈合后定期扩肛，防止肛门狭窄。

    3.2.2.4肛门直肠同时损伤：对严重伤及直肠和肛门括约肌者，若估计无法保留肛门括约肌功能，则可行Mile’s 手术。否则，可按上述原则进行处理。

    3.2.2.5直肠肛管损伤的患者常合并骨盆骨折、异物残留等。对异物残留者，行取出术后，清创伤口并按上述原则处理。对骨盆骨折，其出血部位主要为骨折断端，耻骨下膀胱周围静脉丛和骶前静脉丛。如是闭合性损伤，这类出血经保守治疗后多可治愈，如开腹手术处理直肠损伤时，可手术止血。具体方法是：对骶前静脉丛破裂出血，可用长纱布条压迫止血或图钉压迫止血，如骨折断端外露破裂出血，可解剖结扎出血点止血。必要时可结扎双侧髂内动脉。

    ：

    ［1］Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,etal.Organ injury scaling,Ⅱ:pancreas, duodenum, small bowel,colon, and rectum［J］． Trauma, 1990,30:1427-1429.

    ［2］Morken JJ,Kraatz JJ, Balcos EG, etal. Civilian rectal trauma: A changing perspective［Ｊ］. Surgery,1999,126:693-700.

    ［3］席兆华．肛管直肠损伤的诊断和治疗［Ｊ］．腹部外科，2000，13：93-94．

    ［4］张伟，胡志前．骨盆骨折合并直肠肛管损伤的诊治［J］．中华普通外科杂志，1999，14（1）：50-51．

    ［5］汪建平，陈创奇，等．肛管直肠创伤的诊治经验［Ｊ］．腹部外科，2002，15（2）：89-90．