创伤性膈疝的诊断与治疗

                    作者：杜德禄 李俊杰 张长江 刘罡 李树斌 朱继先

【关键词】  膈疝

    摘要：目的：创伤性膈疝的诊断与经验。方法：对20例创伤性膈疝患者的诊断、治疗和手术方法及时机的探讨。结果：18例（90%）术后治愈，2例死亡，死亡率10%。结论：胸腹联合伤患者应警惕膈肌的损伤。创伤性膈疝的临床表现常被合并伤的表现所掩盖，要注意受伤的原因、体位及外力作用的方向。胸部透视是最可靠的诊断方法。创伤性膈疝一经发现，应尽早行手术治疗。

    关键词：创伤性膈疝；胸透；诊断

    The Diagnosis and Treatment of Traumatic Diaphragmatic Hernia

      Abstract：Objective: Summaring the diagnosis and treatment experiences of the traumatic diaphragmatic hernia. Method: Discussing the diagnosis treatment operation method and opportunity of 20 examples traumatic diaphragmatic hernia. Result: 18 examples are fully covered, 2 examples are died, death rate is 10%. Conclusion: We should be alerted to diaphragmatic injury in combined injury of chest and abdomen,notice the injury reason’ the body and the direction of the outside force function. The most dependable diagnosis method is chest fluuorroscopy. The traumatic diaphragmatic hernia should be operating as early as possible after diagnosis.

    Key words:Traumatic diaphragmatic hernia;Chest ray;Diagnosis

    创伤性膈疝系钝性或锐器伤所致，其发病率不高，但损伤机制复杂，生理紊乱严重，症状相互影响。多合并多部位严重损伤，故诊断较困难。我院自1985年至2003年共收治创伤性膈疝患者20例。现将有关资料报告如下：

    1资料与方法

    1.1一般资料：本组男17例，女3例；年龄最小的8岁，最大的60岁，平均年龄45岁。受伤至入院时间1h～4d不等，其中17例在受伤后当天入院，3例受伤后2～4d入院。

    1.2受伤原因及伤情：胸腹部锐器伤9例，钝性伤11例；左侧18例，右侧2例。锐器伤多数合并肺、肝、脾及胃破裂。钝器伤多数合并，脑外伤、骨盆和肋骨骨折及肝胆脾破裂。13例患者入院时表现有烦躁、低血压、面色苍白、呼吸急促。

    1.3诊断及术中所见：17例术前已明确诊断，3例在手术探查中发现。膈肌裂口3～20cm不等，钝性伤裂口较大，严重者膈肌自胸侧裂至心包膈附着处，包括心包膜均裂开。疝入胸腔脏器依次为胃、脾、结肠、小肠、大网膜、肝的左叶或右叶。

    1.4手术方法：入院当天行手术17例，d2手术2例，d5手术1例。经腹部手术11例；经胸部手术9例，其中左胸7例，右胸2例。术中行膈肌修补及胸、腹腔内损伤脏器的处理，分别有肺破裂修补、胃破裂修补、结肠造瘘、脾破裂修补或脾切除、肝破裂修补、心包修补。术后均行胃肠减压及胸腔闭式引流。

    2结果
术后出现腹胀、肠麻痹5例，肺部感染5例，肺不张1例，呕吐窒息1例，呼吸衰竭1例。2例死亡，死亡率为10%。2例均为伤所致，死亡原因分别为脑挫裂脑疝、肝脾破裂失血性休克及肺部感染，18例痊愈出院。

    3讨论

    3.1创伤性膈疝的发病率不高，占胸外伤的0.8%～2.5%，占胸腹联合伤的4.5%［1］。外伤性膈疝系钝性伤或锐器伤所致；钝性伤中膈肌损伤为间接的，其发生机制除下胸部受挤压变形，形成对膈肌的局部牵扯剪力致伤外，亦可因腹部受暴力挤压、胸腹腔压力差骤增，腹腔内压力向上冲击，作用于膈肌薄弱部引起破裂，破裂口多在10cm以上且不整齐。由于右侧膈肌受肝肾的缓冲作用，故外伤性膈疝多发生在左侧。锐器伤中膈肌为直接损伤所致，膈肌裂口一般小于2cm［2］。膈肌破裂后，由于胸腔内呈负压及呼吸时的抽吸作用，腹腔脏器进入胸腔，压迫伤侧的肺脏，影响膈肌活动和呼吸，造成肺气体交换功能下降，导致机体缺氧及二氧化碳潴留。疝入脏器增多，使纵隔移位，回心血量减少，导致休克，疝入的脏器甚至会出现梗阻、绞榨及坏死，致病情恶化。

    3.2详细了解受伤原因、部位及作用力方向，是早期诊断的关键。锐器伤了解所用锐器的类型、剌入的方向及深度，以便估计可能受损的器官。但钝性致伤暴力大，损伤机制复杂，常合并颅脑、脊柱、骨盆和四肢等部位严重损伤，因此，伤情判断困难，易误诊与漏诊，处理中也易失误［3］。本组11例钝性伤患者中被车轮碾过腹部或撞击胸腹部致伤7例，因塌方致伤3例，其它暴力伤1例。但入院时能马上明确诊断仅3例，其余患者均在入院后1～5d内才能明确诊断。延误诊断的原因，主要是创伤性膈疝出现的呼吸和消化系统的症状，常被伴有的多发性外伤症状所掩盖［4］。本组1例患者因车祸致股骨骨折、骨盆骨折、膀胱破裂，行股骨骨折内固定及剖腹行膀胱修补术，但未探查膈肌，术后持续高热、呼吸急促、脉快、低血压、胸痛，4d后X―线检查发现肝脏疝入右侧胸腔，纵隔严重移位，再次行剖胸手术，抢救无效死亡，故对钝性伤患者，行剖腹探查时应常规检查双侧膈肌。

    3.3早期膈肌损伤是胸腹联合伤中腹部多脏器损伤的一部分，症状体征纷繁。各项检查如MRI 、CT、彩超等对明确诊断均有一定的帮助，但X―线检查最为重要，早期胸片往往提示膈肌抬高，活动减弱或反常呼吸、纵隔移位、肺不张、膈肌模糊、下胸部致密影等，疝入的脏器越多，X―线的征象越明显，故必须对患者进行动态观察。如：下胸部创伤后出现下胸部疼痛伴上腹部疼痛，上腹部外伤后上腹部疼痛伴下胸部疼痛，患者出现严重呼吸困难、休克、腹膜炎体征应考虑创伤性膈疝［5］。或下胸部及上腹部的创伤，若胸部能听到肠鸣音也应考虑创伤性隔疝［6］。

    3.4创伤性膈疝一旦明确诊断，应及时行手术。在决定手术治疗时，必须考虑剖胸或剖腹的指征及先后顺序。原则上必须首先处理胸部伤，行胸腔闭式引流。若有心包填塞及胸腔内大出血（≥200ml/h）或疑有气管、食管、大血管损伤，应紧急剖胸检查。但是创伤性膈疝中腹腔脏器受伤的机会多，故多数膈疝需经腹手术。经腹既可以修补膈肌，又可以检查腹内脏器，包括出血脏器的止血、破裂器官的修补。对于右侧膈疝 或合并胸腔脏器损伤应经胸手术，需要探查或处理腹腔内脏损伤者，再另作腹部切口，尽量避免胸腹联合切口。总之不论何种方法，胃肠的回纳必须轻柔，防止撕裂，做好胃肠减压，防止腹胀对呼吸循环的影响及呕吐造成误吸窒息。修补膈肌用7～0线“8”字缝合修补膈肌，对于肋角附着处撕脱者，可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。

    3.5创伤性膈疝死亡率较高，报道创伤性膈疝死亡率为12.1%［7］，本组死亡2例（10%），钝性伤死亡率为高。死亡原因主要为多脏器功能衰竭及失血性休克。总之创伤性膈症因伤情重手术对患者的呼吸、循环影响较大，必须严密观察病情变化，了解受伤的原因、部位及受力的方向，以明确诊断，积极改善胸腔内生理紊乱和及早纠正休克是抢救成功的关键。

    文献：

    ［1］徐文怀，陈如法，主编．危重急症的诊断与治疗［Ｍ］．第1版．北京：技术出版社，1997．492.

    ［2］王灿，张平，高云瀚，等．92例胸腹联合伤临床分析［Ｊ］．中华创伤杂志，2003，19：365-367.

    ［3］武忠，石应康，杨建，等．46例钝性与穿透性膈肌损伤的临床比较研究［Ｊ］．中华创伤杂志，2001，17：32-34.

    ［4］孟庆义，主编．高级急诊医学教程［Ｍ］．第1版．北京：海洋出版社，2000．636.

    ［5］陈绍礼，李礼．创伤性膈疝胃破裂早期诊断与治疗［Ｊ］．中华创伤杂志，2002，18：565-566.

    ［6］张孝明，于泉波，刘文胜，等．创伤性膈疝17例［Ｊ］．中华创伤杂志，2001，17：497.

    ［7］郎宇横，江端，李良，等．膈肌损伤的诊断与治疗［Ｊ］．中华胸心血管外科杂志，1997，13：290.