B超引导下选择性门静脉化疗栓塞在肝癌治疗中的应用

                 作者：车斯尧　叶观瑞　潘思波　黄燕金　陈钦寿　梁永任

【关键词】  B超

　　摘要：目的：探讨超选择肝动脉化疗栓塞（TACE）联合经皮穿刺导管选择性门静脉化疗栓塞（SPVCE）中晚期原发性肝癌（PHC）的价值。方法：将133例中晚期PHC随机分成2组，对照单纯的选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）与TACE加SPVCE的治疗效果。结果：TACE组和TACE加SPVCE总有效率［缓解和部分缓解（CR＋PR）］分别为38%和59%，差异有显著意义(p<0.01),0.5、1、2年生存率TACE组分别为93.1%、65.4%、36.1%，TACE加SPVCE组分别为100%、95.1%、59.8%。两组差异有显著意义（p<0.01）。结论：TACE加SPVCE治疗中晚期PHC是一种有效的方法，效果优于单纯的TACE。

　　关键词:癌; 肝细胞; 化学栓塞;治疗

　　Combined Superselective TACE with Selective Portal Vein Chemoembolization for the Treatment of Unresectable Advanced PHC

　　　Abstract： Objective： To evaluate superselective transcatheter arteial  chemoembolization(TACE) plus selective  portal vein chemoembolization(SPVCE) on unresectable advanced primary hepatocellular carcinoma (PHC).Method: 133 cases of advanced PHC were randomly divided into group treated with ordinary TACE, and that with TACE+SPVCE.Result:The  rate(CR+PR) was 38% in TACE group and 59% in TACE+SPVCE group(P<0.01). The 0.5、1、2 years survival rate was 93.1%、65.4% and 36.6% in TACE group and 100%、95.1% and 59.8%in TACE+SPVCE group(p<0.01) respectively.Conclusion: TACE+SPVCE or the treatment of PHC is superior to TACE alone.

　　Key words：Carcinoma；Hepatocellular；Chemoembolization；Therapeutic
                                                             
　　原发性肝癌（PHC）目前仍是以手术切除疗效最好，对于不能切除的PHC，采用经肝动脉化疗栓塞（TACE）为目前治疗的一种主要方法。但大量的临床资料表明，单纯的TACE治疗中晚期的PHC，难以取得令人满意的效果［1］，其主要原因是肝癌存在双重血液供应。我们自2002年10月至2003年11月在选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）的基础上加用B超引导下经皮肝穿刺的静脉化疗栓塞（SPVCE）治疗PHC 67例，并与单纯的TACE治疗66例作对比观察，取得满意的效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本组患者133例，男110例，女23例，年龄20～75岁，中位年龄55.3岁。全部均经临床、甲胎蛋白（AFP）、B超、CT或MRI、肝动脉造影等检查确诊为PHC。病灶呈多结节状50例，巨块型83例，癌灶最大直径为25cm，肝功能child分级：A级71例，B级62例，AFP升高79例，>400mEq/L者67例。合并门静脉分支或主干癌栓者45例。将上述病例随机分成2组，其中单纯TACE组66例，TACE加SPVCE组67例。

　　1.2 治疗方法：TACE组：采用Sedinger技术将5FRH导管插至肝总动脉，造影后明确癌灶血液供应后，超选择至荷癌肝动脉分支，灌注化疗药物5-Fu 1.0,DDP 80mg,MMC 10mg或表阿霉素20～40mg，后用超液化碘油（以下简称碘油）加MMC 6～10mg栓塞癌灶供血动脉，碘油用量以不逆流为宜。间隔2～3个月后重复，2～3次为一个疗程。平均治疗2.76次。TACE加SPVCE组：TACE方法同上。在每次TACE术后1周左右，待栓塞综合征基本消失，各项肝功能指标恢复至TACE前水平或正常时，行B超引导下细针经肋间或肋缘下定位点进针，选定肝内供血的门静脉分支为目标，穿刺成功后导入荷癌侧门静脉分支，选用镇痛泵持续灌注化疗药物5-FU 2.5，DDP 40mg, MMC 10mg 3d后，再在DSA监控下行荷癌支门静脉碘油栓塞，碘油用量以不逆流为宜。

　　1.3 随访和疗效评价：治疗前后行B超、CT等检查，了解患者肝内癌灶，正常肝脏体积及门静脉栓子的变化情况。按WHO实体癌疗效评定标准（1981年）分完全缓解（CR），部分缓解（PR），无变化（NC）和进展（PD），定期检查肝功能、血常规、AFP等。随访生存期按寿命表法生存率。

　　1.4 统计学方法：计数资料采用X2检验，CR＋PR计算总有效率。

　　2 结果

　　2.1 癌灶体积的变化：治疗后总有效率TACE组为38%，TACE加SPVCE组为59%，两组比较差异有显著意义（X2＝9.134 p<0.01），见表1。

　　2.2 无癌部分肝脏体积的变化：治疗后无癌肝脏体积增大在TACE组为34%，在TACE加SPVCE组为54%，两比较差异有显著意义（X2＝8.459，p<0.01），见表2。

　　表1 各组癌灶体积的变化　略

　　表2 各组无癌部分肝脏体积的变化　略

　　2.3 门静脉癌栓的变化：合并门静脉癌栓患者治疗后，癌栓消失或缩小者在TACE组为19%，在TACE加SPVCE组为75%，两组之比较差异有显著意义(X2=19.546，P<0.01,表3)。

　　表3 各组治疗门静脉癌栓的变化　略

　　2.4 AFP的变化：治疗后AFP降到正常或下降者在TACE组63%（21/34），在TACE加SPVCE组为80%（28/35），两组比较差异有显著意义（X2＝5.046，P<0.01）。

　　2.5 生存率：TACE组中，0.5、1、2年生存率分别为93%、65%、37%，TACE加SPVCE组中0.5、1、2年生存率分别100%、95%、60%。两组比较差异有显著意义（p<0.01）。

　　2.6　不良反应和并发症：两组病例术后均有不同程度的恶心、呕吐、发热和肝区疼痛等栓塞后综合征表现，部分病例轻度的肝功能损害。无出现黄疸加深、出血、气胸及胆漏等严重的并发症。

　　3 讨论

　　TACE目前已被公认为不能手术切除的中晚期PHC首选方法。虽然TACE可通过栓塞癌灶供血动脉及化学药物杀灭癌细胞，但很难达到完全杀死癌细胞的效果。究其原因，除与肝动脉栓塞的不彻底，侧枝血管形成等因素有关外，最主要的原因是肝癌癌灶存着肝动脉、肝外动脉和门静脉的多重供血，并且随着癌灶体积的增大和TACE的进行，肝外动脉和门静脉供血比增大［2，3］。

　　肝癌的血供主要来自肝动脉，但肝外动脉和门静脉血供亦占有重要地位，并且随着癌灶体积增大和TACE治疗的进行，肝外动脉和门静脉供血比例进一步增大［1，2］报道无法手术切除的肝癌患者门静脉供血高达100%［2］。因此，单纯的TACE治疗无法使肝癌细胞完全缺血坏死，使得TACE治疗仍有大量的癌细胞残留，并成为肝癌进展和复发的主要因素。另外，肝癌又易侵犯门静脉形成癌栓，促进肝内转移的发生。此外，TACE或肝动脉结扎后，促进了肝癌肝外动脉系统供血的形成［1］。从而阻碍癌灶的缺血坏死。因此，采用荷癌动脉、门静脉化疗栓塞，不仅可以达到使癌灶完全缺血坏死的目的，而且能直接杀伤门静脉系统内癌栓。从而有阻止癌细胞肝内转移及癌复发。更重要的是这种荷癌动脉、门静脉超选择化学药物栓塞由于避免或减少碘油、抗癌药物返流至非癌灶侧肝脏，有效地预防了异位栓塞并发症的发生，有效地保护了肝功能。同时通过荷癌侧门静脉栓塞所促使非癌侧肝脏的代偿肥大；提高手术切除的机会和降低术后复发率。本研究TACE组和TACE加SPVE组有效率分别为38%和59%，（P<0.01）而非癌侧肝脏体积TACE组和TACE加SPVE组增大分别为34%和54%（P<0.01），0.5、1和2年生存率TACE组分别为93%，65%，37%，TACE加SPVE组患者中0.5、1和2年生存率分别为100%，95%、59.8%，两组比较差异有显著意义（P<0.01）。这表明两者联合具有协同，相加作用,能增加治疗效果。

　　传统的门静脉化学药物栓塞治疗多采用从网膜右静脉或结肠中静脉，或经脐静脉再通插管，在X线透视下门静脉穿刺。前两种方法需剖腹，创伤大，后一种方法穿刺技术要求高，成功率较低，医生和病人都不愿意接受。我们在B型超声定位下穿刺门静脉，导管可较易进入荷癌侧的门静脉分支，进行超选择性的门静脉荷癌支的化学药物栓塞治疗。与传统的方法相比，SPVCE具有以下优点：①简单、方便、可多次重复穿刺；②患者创伤小、安全性高、术后半小时可起床行走；③穿刺在B超定位下进行、成功率高；④由于为选择性栓塞，对健侧肝功能损害较轻。荷癌侧肝叶、段萎缩，健侧代偿性增大，有利于进行肝癌的二期切除［6］。本组资料显示，无严重的并发症发生。

　　关于碘油用量的问题：碘油能选择性的滞留沉积于肝组织，碘油的沉积与疗效呈正相关。即碘油沉积越多，存留时间越长，其疗效越好［4］。因此，只有碘油栓塞了癌灶内所有的癌血管，抗癌药物尽可能多的进入癌细胞，才能有效地杀灭癌细胞。以往碘油的用量是根据癌的体积来决定，即癌的最大径数与碘油的毫升数相等。但癌是以体积存在，要使碘油将癌尽可能地填充，只灌注与其最大直径相近的碘油数量显然是不能将其完全充满，会影响治疗效果。并且大肝癌血液供应丰富，癌灶内血管扩张呈“血管湖”，其内可积存大量的碘油。更重要的是肝癌患者的预后主要取决于肝外转移，腹水，黄疸和癌灶的体积，而不是碘油的用量。对于大肝癌，只要在术前严格选择肝功能childA、B级患者，术中导管尽可能地超选择到位，灌注碘油时在X光透视密切监视，以碘油灌注满癌并开始返流时为限。患者的不良反应并未随碘油剂量的增加而明显增加，近年国内临床工作亦有证实。但对有明显的动静脉瘘，须先堵塞动静脉瘘口后再行碘油化学药物栓塞，以免引起上消化道出血、肺栓塞等严重的并发症。近年来国内临床工作者亦有证实，超常规剂量碘油超选择栓塞治疗PHC是安全可行的。

　　TACE联合SPVCE为肝癌非手术治疗提供了一条新的途径，它不仅可以明显提高和巩固肝癌的治疗效果，而且对防止肝癌复发及沿门静脉途径肝内转移、提高患者的生存率有着重要的影响。因此，我们主张对具有TACE治疗指征的中晚期PHC均可考虑联合应用SPVCE。尤其适用于癌灶局限于半肝和（或）合并门静脉癌栓而全身情况较好的肝癌患者。

　　文献：

　　［1］程留芳，王克强，蔡逢春，等.240例不能手术切除的原发性肝癌肝动脉化学药物治疗栓塞生存期分析［Ｊ］.中华肿瘤杂志,1996，18:362-364.

　　［2］李忱瑞，郭彦君，田光辉，等.肝癌的肝外动脉供血及其介入治疗［Ｊ］．中华肿瘤杂志，2002，24：163-166.

　　［3］刘康达，陆继珍，谭文翔，等.肝癌的门静脉血供研究及其栓塞治疗［Ｊ］．中华医学杂志，1995，75：403-405.

　　［4］董磊，刘文渊，赵晓峰，等.原发性肝癌肝内转移途径的探讨［Ｊ］．中华肿瘤杂志，2001，23：142-144.

　　［5］李占武，史光军，王玉田，等. 中晚期肝癌508例的化疗栓塞疗效及影响因素分析［Ｊ］.癌症杂志，2001，11：335-337.

　　［6］刘福全，岳振东，徐建国，等.超常规剂量碘油超选择栓塞肝动脉治疗原发性肝癌［Ｊ］.中国肿瘤临床，2001，28：276-278.

　　［7］陈敏山，李锦清，张亚奇，等.大剂量碘油肝动脉栓塞化疗治疗巨块型肝癌［Ｊ］.中华肿瘤杂志，2001，23：165-167.