气管插管全麻与硬膜外复合静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术的比较

                  作者：曹自华　余清河　刘平　王兴高　黎葵英　鄂苏评

【关键词】  气管

　　摘要：目的：比较气管插管全麻与硬膜外复合静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术的麻醉效果与安全性。方法：选择40例ASA Ⅰ～Ⅱ级择期行妇科腹腔镜手术的患者，随机分为气管插管全麻组（Ⅰ组）和硬膜外复合静脉麻醉组（Ⅱ组），每组20例。Ⅰ组常规气管插管全麻，机械通气。Ⅱ组使用硬膜外复合静脉麻醉保留自主呼吸。记录两组患者麻醉前、气腹后5min、气腹后15min、放气后10min。血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳（PETCO2）分压及清醒后的不适主诉，术者的满意度等。结果：气腹后5 min、15 min，Ⅱ组呼吸未二氧化碳（ PETCO2）均显著高于Ⅰ组，P<0.05。与术前相比Ⅱ组气腹后15 min血压（BP）明显较术前降低，P<0.05。呼吸频率增快，P<0.05。结论：气管插管静脉全麻更适合用于妇科腹腔镜手术的麻醉，尤其在防止低血压，控制患者二氧化碳蓄积方面明显优于硬膜外复合静脉麻醉。

　　关键词：妇科手术;腹腔镜;气管插管;硬膜外复合静脉麻醉

　　The  Clinical  Observation  on  Pediatric  Anesthesia  with  Ketamine Hydrochloride  Combined With  Midazdam

　　Abstract: Objective: Observing  on  the  clinical  effects  and  safety  of  pediatric  anesthesia  in  small  and  medium  operations  by  comparing  single  ketamine  hydrochloride  with  ketamine  hydrochloride  combined  with  midazdam.   Method: Forty  ASI  Ⅰ～Ⅱ  pediatric  patients  for  small  and  medium  operations  were  selected  and  divided  into  two  groups  at  random.  The  observation  group  was  applied  with  ketamine  hydrochloride  combined  with  midazdam,  and  the  control  group  with  single  ketamine  hydrochloride.  The  observed  contents  including  heart  rate  (HR),  respiratory  rate  (RR),  mean  blood  pressure  (MAP),  blood  oxygen  saturation  (SPO2),  end-tidal  CO2  pressure  (PETCO2),  consciousness  time  and  side  effects  et  al, were  observed  at  time  points  of  5  minutes,  10  minutes,  and  15  minutes  prior  to  anesthesia  and  post-anesthesia,  respectively.   Result： In  group  K,  AMP  and  HR  increased  after  anesthesia,  by  comparison  with  those  before  anesthesia  P  value  was  less  than  0.01(P <0.01). In group K.L, AMP and HR increased, by comparison with those before anesthesia there was no significance (P>0.05).  Respiratory  rates  all  decreased  in  two  groups.   PETCO2  of  two  groups  were  compared  with  those  before  anesthesia,  respectively,  P  values  were  less  than  0.05  (P <0.05). Although SPO2 changed, it ranged in a safe limitation which was permitted clinically, and there was no significant difference of SPO2 before anesthesia compared with post-anesthesia. The post-operative side effects including dysphoria and blubbering had a significant difference ( P<0.05) by comparison of group K with Group K.L. Conclusion： Ketamine hydrochloride combined with midazdam that were applied for pediatric anesthesia in small and medium operations had a little influence on hemodynamics and respiration, so it was a safe and convenient method for pediatric anesthesia, and had much advantage over utilization of single ketamine hydrochloride.

　　Key words：Ketamine Hydrochloride；Midazdam；Pediatric；Intravenous Anesthesia
                                                             
　　随着微创技术的，腹腔镜下妇科手术逐渐增多，目前在麻醉方式选择上存在较大差异，我们采用气管内全麻与硬膜外复合静脉麻醉在妇科腹腔镜手术的应用进行对比观察，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1 一般资料：选择40例择期行腹腔镜手术病人，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄(26±5.2)岁，体重(45±12)kg，包括宫外孕、卵巢囊肿、盆腔粘连、不孕症等，手术时间30～60 min，无高血压及精神疾病史。心、肺、肝、肾功能均在正常范围内，随机分为两组，每组20例。

　　1.2　方法：两组病人术前肌注鲁米那0.1，阿托品0.5mg，入室后常规开放两条上肢静脉通道。Ⅰ组病人采用气管内插管静脉复合全麻，以芬太尼0.1mg，力蒙欣100mg，司可林100mg快速诱导，气管插管后接S/5Aespire全能麻醉机控制呼吸。术中以卡肌宁、芬太尼间断静注，持续静注力蒙欣6～8mg/kg／h维持。Ⅱ组于L1～2间隙穿刺成功后向头端置管4cm，试验剂量用2%利多卡因5ml，首剂及追加药用1%利多卡因与0.25%丁卡因混合液，使麻醉平面控制在T6～S1，手术开始前静注芬太尼0.05mg、力蒙欣1mg/kg并力蒙欣6～8mg kg／h静注维持。术程用紧闭面罩吸氧4L/min。两组均于手术结束前10min停用力蒙欣。所有病人气腹速度1～2L/min注入CO2，维持腹腔压10～13mmHg。

　　1.3 术中用UT4000F Pro多参数病人监护仪连续监测BP、HR、ECG、SPO2、RR、PETCO2。分别于麻醉前、气腹后5min、15min、放气后10min记录上述指标及清醒后两组病人的不适主诉及术者对肌松的满意度。

　　1.4 统计学分析：计量数据以X±S表示，组间比较用两独立样本的t检验，组内比较用配对资料的t检验，P<0.05时差异有显著意义。

　　2 结果

　　两组病人在年龄、体重、手术类型、气腹时间、手术时间及术前BP、HR、RR、SPO2、PETCO2等方面比较差别无显著意义（P>0.05）。

　　气腹后5min、15minⅡ组PETCO2均显著高于Ⅰ组（P<0.05）;与术前相比Ⅱ组BP较术前明显降低（P<0.05）; RR增快（P<0.05）;与气腹前比较两组PETCO2均高于气腹前（P<0.05），见表１。

　　SPO2:两组气腹前后均维持在98～100%，ECG:两组气腹前后均未见心律失常;两组患者术后不适主诉Ⅰ组2例咽部不适，Ⅱ组仅有一例诉肩部痛；术者对两组肌松效果均满意。

　　表1 两组病人术中监测指标变化情况　略

　　3 讨论

　　妇科腹腔镜手术国内一般采用硬膜外阻滞麻醉和气管内插管全麻，气管内全麻操作，管理要求较高，费用也高，硬膜外阻滞麻醉存在阻滞不全及牵拉痛，本文旨在研究气管插管全麻与硬膜外阻滞复合静脉麻醉的临床效果及安全性。结果显示，两种方式的麻醉均取得了良好的效果。硬膜外复合静脉麻醉克服了患者的精神紧张和头低位引起的不适，但容易在术中发生低血压而且呼气末二氧化碳分压（PETCO2）较气管插管全麻明显升高。

　　气腹后，膈肌上升，造成肺功能余气量减少，潮气量下降，CO2潴留，血PETCO2升高，再加上CO2经腹膜吸收入血引起高碳酸血症。同时，膈肌受到CO2直接刺激，多数病人主诉肩背放射性痛疼［1］，本文Ⅱ组术中辅助力蒙欣减弱了气腹对腹膜刺激及膈肌升高等引起的不适，并能增强硬膜外阻滞效果，减少局麻药用量，有效地控制了伤害性刺激引发的神经内分泌反应。仅有1例术后主诉肩背痛。

　　硬膜外复合静脉麻醉由于阻滞平面的影响，降低肺功能的代偿能力，气腹本身导致心输出量的降低，加速阻滞平面的血管扩张，必导致气腹后PaCO2,  PETCO2的增加［2］。另外，腹内压增高引起外周血管床阻力增加，静脉血流减少，心血管系发生代偿作用。硬膜外麻醉患者通气量可代偿性增加，腹内压增加致静脉回流量减少，通气/血流比增高，均可使PETCO2有所下降。Ⅱ组患者气腹后5min, PETCO2最高,15min后有所下降，而RR代偿性增快显著。

　　插管全麻时，通气比例适当，PETCO2被看做是PaCO2的近似值［3］。气管插管全麻组术中循环保持稳定，呼吸末CO2经调整潮气量和呼吸频率后，均能达到理想的数值。总之，气管插管全麻与硬膜外复合静脉麻醉应用于妇科腹腔镜手术，均能保证良好的麻醉效果。但在防止低血压，控制患者CO2蓄积方面，气管插管全麻均明显优于硬膜外复合静脉麻醉。因此，更适合于妇科腹腔镜手术。

　　：

　　［1］刘俊杰，赵俊，主编.麻醉学［Ｍ］.第２版.798-799．

　　［2］俞增遗,于丽冰.腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会［Ｊ］.临床麻醉学杂志,1997,13(3):170.

　　［3］关云松.呼气末二氧化碳分压监测［Ｊ］.国外医学麻醉与复苏分册,1991,12(1):48.