来氟米特治疗以肾病综合征为主的IgA肾病临床分析
作者：李雄根 贺晓蕾 沈倍义 陈化蓉 张欣洲 易铁刚
【关键词】
摘要：目的：观察来氟米特联合激素治疗以肾病综合征为主要表现的IgA肾病的疗效。方法：经常规疗法无效的此类IgA肾病12例，给予来氟米特联合中等剂量的激素治疗，观察24h尿蛋白定量、血白蛋白、血胆固醇、血肌酐、血尿素氮、肝功能、血常规，以及用药期间所有不良反应。结果：用药后完全缓解3例（25.0.3%），显著缓解2例（16.7%），部分缓解3例（25.0%），无效4例（33.3%），总有效率66.7%。仅有2例谷丙转氨酶轻度升高。3例轻度腹泻及乏力，1例带状疮疹。结论：来氟米特是治疗以肾病综合征为主要表现的IgA肾病的一种安全有效药物。
关键词：IgA肾病;肾病综合征;来氟米特
The Clinical Analysis of Leflunomide on IgA Nephopathy(Nephritis Syndrome Type)
Abstract: Objective: To observe the clinical effect of Leflunomide plus prednisone for IgA nephopathy(nephritis syndrome tipe). Methods: Twelve cases suffering from IgA nephopathy (nephritis syndrome tipe) which were ineffective with rountine treatment were given Leflunomide plus prednisone. To investigate the 24h proteiuria excretion, serum albumin levels, blood urea nitrogen(BUN),serum creatinine(Scr), cholesterol, blood rountine, liver function and all adverse reaction among treatment. Result: Three cases complete remission, two cases obvious effect, three cases parently remission, four cases no effective , the total effective rate was 66.7%. Two cases SGPT increased, three cases lightly diarrhea and to be tired, one case herpes zoster. Conclusion: It is effective and safety that Leflunomide was treated IgA nephopathy (nephritis syndrome type).
Key words: IgA nephopathy；Nephritis syndrome；Leflunomide
我们自2003年5月以来应用来氟米特治疗经常规疗法无效的此类IgA肾病12例，取得了较好的疗效，现报告如下：
1 临床资料
1.1 病例资料：12例均为行肾穿刺病理活检确诊的IgA肾病，并有不同程度的水肿，尿蛋白＞3.5g/d，血浆白蛋白＜30g/L等肾病综合征的表现，并排除了继发性肾病的可能性。男性7例，女性5例，病程8～24月，年龄14～38岁，平均25.4±8.6岁。全部患者均接受过正规激素为主的综合治疗，4例曾接受环磷酰胺治疗，效果不佳。肾活检病理检查全部病例免疫荧光均以系膜区IgA沉着为主,按病理分级Ⅰ级2例、Ⅱ级5例、Ⅲ级4例、Ⅳ级1例。肾血管、间质有不同程度炎性细胞侵润及纤维化、少部分伴血管炎。其中4例作了重复肾活检。
1.2 治疗方法：12例均给予来氟米特50mg/ｄ，共3d，继以20mg/ｄ维持，同时口服强的松30～40mg/ｄ开始，8周逐渐减量并以15～20mg/ｄ维持，观察6个月，辅以潘生丁、ACEI制剂及利尿剂。观察期间停用其它免疫抑制药物及细胞毒药物。
1.3 观察项目：观察治疗前后24ｈ尿蛋白定量、血清白蛋白（ALB）、血胆固醇（Chol）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、肝功能、血常规，以及用药期间所有不良反应。
1.4 统计方法：用SPSS10.0软件包处理数据，所有计量资料均采用±ｓ表示,治疗前后的比较采用ｔ检验。
2 结果
2.1 疗效判断：①完全缓解：临床症状消失，水肿消退，24ｈ尿蛋白＜0.3ｇ， ALB>30ｇ/Ｌ，肾功能正常。② 显著缓解：临床症状消失，24ｈ尿蛋白＜1.5ｇ，ALB较前显著升高，肾功能正常或显著好转。③ 部分缓解：临床症状消失，24ｈ尿蛋白定量较前下降50%以上，但仍＞1.5ｇ/24h ，ALB较前升高，但仍＜30ｇ/Ｌ，肾功能稳定。④ 无效：临床症状无改善，仍为肾病综合征状态或24ｈ尿蛋白定量下降未达到前的一半，肾功能无变化或恶化。
2.2 疗效观察：用药后完全缓解3例（25.0.3%），显著缓解2例（16.7%），部分缓解3例（25.0%），无效4例（33.3%），总有效率66.7%。4例重复肾活检显示：系膜增生程度减轻，节段硬化和球囊粘连减少，肾间质浸润减少，系膜区IgA荧光强度也减弱，1例20%新月体全部消失。治疗前后24ｈ尿蛋白定量、ALB、Chol、BUN、Scr变化见表1。
表1 治疗前后相关临床指标比较 略
2.3 不良反应：有2例谷丙转氨酶轻度升高，3例于用药2～4周内出现轻度腹泻及乏力，持续3～5d可自行缓解，1例出现带状疮疹，1周后缓解。12例均无血白细胞、血小板、血红蛋白减低及肾功能损害加重。所有患者均未停药。
3 讨论
目前IgA肾病的发病机理并不十分清楚，约有20%～50%病人在20年后为终末期肾脏病［1］。大量蛋白尿是促进肾小球硬化、加速肾功能损害的主要原因之一，故对以肾病综合征为主要表现的IgA肾病，治疗上宜以降低蛋白尿、减缓肾功能恶化为主。目前普遍认为［2］，尿蛋白控制在＜0.5g/d，能有效的抑制肾小球硬化，同时水肿、低蛋白血症也能得到改善。
来氟米特是一种新型的小分子免疫抑制剂，具有多种免疫抑制机制［3］：①能选择性、可逆性抑制嘧啶合成的限速酶―二氢乳酸脱氢酶；②抑制酪氨酸激酶的活性和细胞的粘附，抑制中性粒细胞的趋化和表达；③抑制抗体的产生和分泌，抑制Ｂ淋巴细胞的增殖；④阻断NF―κB的活化，NF―κB是一种转录因子，在炎症时表达及活化，阻断NF―κB的活化可以有明确的抗炎作用。近年来国内外［4，5］将其用于类风湿性关节炎、狼疮性肾炎、肾移植等，证明其是安全有效的免疫抑制剂，而且基本上没有肾毒性，这是环孢素A所不能比拟的。正是基于上述国内外的经验，我们将其应用于经常规激素疗法无效的以肾病综合征为主要表现的IgA肾病，初步观察显示对于有效地控制蛋白尿有较好的疗效，总有效率为66.7%，不良反应轻，部分重复肾活检显示肾组织学病理改变也明显好转。由于应用的例数较少，观察时间较短，有待于我们今后进一步积累经验。
治疗中我们发现，疗效与本病的病理类型有着密切的关系。病理分级越高，疗效越不好。无效者均为Ⅳ、Ⅴ级。因此，我们强调治疗要密切依靠病理，不要盲目治疗造成治疗过度，招致严重副作用，甚至加重病情。
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［4］刘伦志，宁建平，蔡先娇，等.爱诺华治疗难治性原发性肾病综合征［Ｊ］. 中国中西医结合肾病杂志，2004，5(8):466-467.
［5］Breedveld FC, Dayer JM. Leflunomide: mode of action in the treatment of rhumatiod arthritis［Ｊ］. Am Rheum Dis, 2000,59(11):841-849．
