严重子宫胎盘卒中保留子宫综合治疗的观察

【关键词】  子宫

　　摘要：目的：探讨严重子宫胎盘卒中保留子宫综合的有效性和安全性。方法：选择1998年1月至2004年12月该院收治的严重子宫胎盘卒中患者18例为研究组。1992年6月至1997年12月该院收治该类患者11例为对照组，两组均行剖宫产。对照组常规全身及局部处理后子宫不收缩且合并DIC者，切除子宫；研究组常规处理与对照组相同，但无论是否有效都采取迅速清理子宫 、阴道塞纱条、腹部加压包扎等综合措施。结果：两组一般情况、产科及病因病情无显著差异P>0.05。治疗结果  研究组18例保留子宫，对照组2例，两组比较有显著性差异（P<0.01）。出院后随访恢复良好。结论：本方法简单快速，安全有效，对严重子宫胎盘卒中患者可以保留子宫治疗。

　　关键词:卒中子宫；综合治疗

　　Comprehensive Therapeutic Procedures of Uterus-saving in Treating Severe Uteroplacental Apoplexy

　　Abstract: Objective: To investigate the effectiveness and safety of uterus-saving, comprehensive therapeutic procedures in treating severe uteroplacental apoplexy. Methods: 52 uteroplacental apoplexy patients treated in our hospital from January 1998 to December 2004 were selected for this study. Among them, 18 of the patients were diagnosed as severe uteroplacental apoplexy. Comprehensive treatments included rapid uterus cleaning up, prompt cesarean section, packing the vagina with gauze, abdominal compression, aggressive anti-shock measures, blood transfusion to resuscitate circulation volume as soon as possible and giving coagulant factors etc. Result: All 18 patients recovered and discharged without removal of the uterus.Conclusion: This method is simple, rapid, safe and effective. Even for those with severe uteroplacental apoplexy, it is possible to save the uterus.

　　Key words：Severe uteroplacental apoplexy; Comprehensive therapeutic procedures
                                                             
　　重度子宫胎盘卒中，是出血浸润面积≥1/2子宫表层［1］，导致产后大出血，严重威胁产妇生命。本地区由于新移民多，其中大部分的产妇产前保健意识及条件均不足，使该病患者明显增多，且部分强烈要求保留生育功能。而重度子宫胎盘卒中并出现早期DIC的患者，按常规必须切除子宫才能挽救生命［2］。本研究对此类患者采用阴道塞纱条、腹部加压包扎等综合措施保留子宫的治疗18例，均获成功，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：1998年1月至2004年12月该院共收治的子宫胎盘卒中患者52例，其中严重者18例，均行剖宫产术，采取阴道塞纱条、腹部加压包扎等综合措施保留子宫的治疗，为研究组。择1992年6月至1997年12月该院收治的严重子宫胎盘卒中患者11例均行剖宫产术为对照组，两组既往均无凝血功能障碍及贫血，手术医生相同。两组病情表现为大出血，休克，均出现早期DIC（表现为广泛活动性出血不凝、凝血四项明显异常，为正常的2～3倍，血小板进行性下降至20～70×109/L，平均49×109/L；纤维蛋白原0.5～1.2g/L，平均0.78）；均重度贫血24～46 g/L。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1 全身治疗：两组均快速建立3条输液通道包括中心静脉置管抗休克，以快速大量输入浓缩红细胞2200±500ml，新鲜冰冻血浆1800±300ml，冷沉淀单位10u，纤维蛋白原3±1g，血小板15±5u；同时，静脉和局部使用大剂量宫缩剂（90±10u/例），止血三联（VitC、PAMBA、止血敏）； 面罩吸氧、纠正酸碱平衡、防止心衰、抗感染等。全部病例均予以连续的心电图、血压、脉搏、血氧饱和度及中心静脉测压监护。

　　1.2.2 局部处理：确诊后即行剖宫产术，用常规方法，即大剂量宫缩剂（催产素80～100，局部及静脉用），热盐水外敷子宫表面，按摩子宫等，子宫仍不收缩且出现早期DIC者：对照组行子宫切除；而研究组则立即缝合子宫切口，迅速关腹。①用纱卷充分填塞阴道（24h取出）。②自制腹带加压包扎。腹带制作：用棉布制作厚12层的30cm×130cm包布，腹带条由3条宽8cm的绷带卷制成。增压布垫：棉布厚28层23cm×13cm。捆绑方法：包裹前患者取平卧位，双下肢并拢，置增压布垫于宫底处，用腹带包裹。包裹范围,上界超过增压布垫上缘3cm，下界达耻骨联合上，包布外三道绷带等距离捆绑，尽量捆紧，以病人能耐受，下肢静脉回流无障碍为度，30±5h后拆除。腹腔留置引流管并于48h后拔除。留置尿管观察循环及肾功能。

　　1.3 观察指标：保留子宫治疗的效果，住院时间。

　　1.4 统计学方法：采用SPSS10.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s ）表示，用t检验分析；计数资料以率(%)表示，X2检验，P<0.05为有显著性差异。

　　2 结果

　　2.1 两组一般情况：年龄、孕产次、已有子女、孕周及分娩方式(均为剖宫产)无差异见表1；病因为：重度妊高征：研究组13例（72.2%），对照组9例（81.8%）；外伤（包括性交）：前者5例（27.8%），后者3例（ 27.3%）。两组比较无显著差异P>0.05。

　　2.2 两组病情比较无差异P>0.05，详情见表2。

　　表1 两组一般资料比较（略）
                     
　　表2 两组病情比较（略）

　　2.3 治疗结果：保留子宫：研究组18例，对照组2例，其余9例需切除子宫，两组比较有显著性差异（P<0.01）。研究组大出血控制时间为120±30min。两组均无再次开腹手术；住院时间：研究组平均6±1d，对照组为7±2d，两组比较P>0.05。除研究组发生急性左心衰1例（5.6%），两组均未发生术后感染等并发症。

　　2.4 对保留子宫者出院后随访，随访时间平均5±3月，研究组11例（61%）失随访7例（38.9%），随访方式：该院门诊及电话。结果: Hb 120±10g/L，子宫复旧良好，月经半年内7例(63.6%)恢复，4例(36.4%)因哺乳未复潮，与一般剖宫产产妇无差异。对照组仅1例（50%）随访，情况与研究组无异。

　　3 讨论

　　3.1 胎盘早剥时，因胎儿尚未娩出，甚至宫口未开，故剥离之胎盘后出血的血液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、撕裂、变性，血液浸润到子宫表面时出现淤斑，称为子宫胎盘卒中。重度子宫胎盘卒中患者因子宫肌层严重破坏，经常规促进子宫收缩处理后仍未恢复其收缩功能，导致产后大出血，严重威胁产妇生命，按常规切除子宫成了挽救生命的唯一的办法，尤其是基层更是如此。然而，对于年轻的患者来说，子宫不仅是产生月经和孕育胎儿的器官，也是一个具多种内分泌功能的器官，卵巢血供50%是来源于子宫动脉卵巢支，切除子宫势必影响卵巢功能，特别是这些年轻患者，(本研究对象平均年龄25±6岁)，且尚无存活子女，强烈要求保留生育功能，来自边远地区部分患者，由于传统及价值观念上的差异，把生殖能力视为与生命同等重要。本研究在此状况下以该院在保守顽固性产后出血的经验为基础对这类患者行保留子宫治疗，不仅必要且有可能。

　　3.2 尽快尽早全身治疗，阻断早期DIC的进一步， 严重胎盘早剥引起的早期DIC，及时合理治疗逆转机会大，但一般持续时间短［4］，因此，尽快尽早大量输液（血），积极抗休克、补充凝血因子，尤为关键。本组病例均发生休克及早期DIC，每例均开通三条输液通道快速输液抗休克。因该地区无新鲜全血，在输浓缩红细胞的同时补充血浆、纤维蛋白原及冷沉淀，尽快尽早地打断“出血-休克-DIC-加重出血”的恶性循环。此外，纠正酸中毒、防止心衰、抗感染等措施缺一不可。重度休克时心脏因严重缺氧、功能受损，加之短期内需大量输液（血），明显增加心脏负担，极易致急性左心衰。本组发生1例。因此，应该在中心静脉压测量的指导下酌情调节输液速度及量，心率≥120次/min，酌情使用西地兰0.2～0.4mmg。机体抵抗力也明显下降，加之手术操作，特别是子宫胎盘卒中后，其坏死组织残留体内，如不加强抗感染，保留子宫难以成功，所有病例均联合使用3种抗生素。

　　3.3　局部处置合理：①手术或操作动作轻柔快速，因为持续长时间按摩子宫，反而引起子宫过度疲劳，收缩更差；或一味地等待子宫收缩转好而任意延长时间，致使各脏器暴露空气中过久；或用纱块反复擦拭脏器表面，使其充血、水肿、渗出更严重，组织脆性增加，加重出血及凝血因子的消耗。研究组有10例术中子宫收缩差，腹腔有活动性“积血”，放置引流管后，果断快速关腹。术后48h拔除引流管，无1例需再次手术。②术后阴道塞纱条与腹部加压包扎取代传统的宫腔填塞纱条。因后者需一定的技术，特别是取纱条时有时与宫腔粘连而再次出血［5］，而且凡是经过宫腔手术操作，宫腔填塞物止血都会增加感染的机会，时间越长，宫腔感染机会就越大［6］。阴道塞纱，操作简单、快速、填塞充分、取出方便，配合自制腹带，上下加压形成较强的合力来压迫止血，且此压力足够、压迫面积广、受力均匀。通过体外压迫体内器官出血的机理，与胸外科的胸廓成形术相似，该术式切除部分肋骨，外加压包扎胸廓下陷，以减少胸腔容量，从而使有病变的肺组织被直接压缩而静止，血液及淋巴回流变得缓慢，局部分泌物减少，有利于肺空洞出血病灶的修复与愈合，曾经是肺结核空洞大出血外科治疗的主要手段［7］。此外，子宫平滑肌和消化道平滑肌类似，对机械牵张刺激敏感，通过腹壁加压随着呼吸时膈肌的运动，使子宫底及体部多方位、大面积的按摩，使子宫肌壁上的机械感受器受刺激，通过交感神经传至下丘脑，使神经垂体释放缩宫素，引起子宫收缩，减少出血。阴道塞纱条机理：填塞纱条对整个阴道壁及宫颈、宫旁均有较强的刺激，通过阴道壁的神经末梢反射性引起内源性催产素分泌及前列腺素合成与释放引起子宫收缩［8］，而此时宫腔无纱条，更利收缩。此外，血液发生凝固与血流速度缓慢、血液浓缩、粘度增大有关，阴道塞纱条可明显减慢宫腔出血的血流速度，同时，纱条的“滤过”作用，血液浓缩，二者结果造成“宫腔内凝血”，出现暂时性止血［9］。为防止宫腔内血凝块影响子宫收缩，必须重复上述措施，即清理宫腔-阴道重新填塞-腹带包扎。通常在首次施行后20～30min，行第二次。研究组重复2次的15例，3～4次的3例。止血效果逐次明显。

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　　［1］冷启刚，藏惠芬．胎盘早剥致重度子宫胎盘卒中处理的探讨［Ｊ］．妇产科进展，1998，3：291-292．

　　［2］王淑贞，主编．实用妇产［Ｍ］．第１版．北京：人民卫生出版社，1995．242-246．

　　［4］苏应宽，徐增祥，江森，主编．新编实用妇科学［Ｍ］．济南:山东科技出版社，1995．86-97．

　　［5］曹泽毅，主编．中华妇产科学［Ｍ］．第１版．北京：人民卫生出版社，1999．802．

　　［6］郭秋琼．子宫腔水囊压迫止血法在产后大出血中的应用［Ｊ］．广东医学，1999，20（4）：273．

　　［7］黄孝迈，主编．手术学全集（胸外科卷）［Ｍ］．第１版．北京：人民军医出版社，1995．171-175．

　　［8］杨梦庚.子宫收缩乏力性产后出血的防治.妇产科专家经验文集②［Ｍ］．沈阳：辽宁科学技术出版社，2001．108-109．

　　［9］吴翩，龚梅，敖银柳，等. 基层医院对顽固性产后出血保守治疗的探讨［Ｊ］．中国妇幼保健，2004，19（7）：93-95．