在基层医院开展不使用消耗品的电视胸腔镜手术
【关键词】 电视胸腔镜；,,肺部疾病
摘要：目的：不使用一次性消耗品的电视胸腔镜手术诊断各种胸外科疾病的经验。方法：90例VATS手术只使用常规VATS及开胸手术器械，部分病例作一5～10cm长的小切口辅助。病种包括：自发性气胸、肺癌、胸腔积液、胸外伤、肺良性肿瘤、纵隔肿瘤等。结果：平均手术时间115min(25～155min),术后平均胸腔引流时间2.5d(1～25d),术后平均住院日9d（7～26d），因胸膜粘连中转开胸6例，发生胸部并发症10例，全部病例无手术死亡。结论：开展不使用一次性消耗品的VATS手术，创伤小，恢复快，手术难度不大，病人住院费用减轻，适合在基层广泛开展。
关键词： 电视胸腔镜； 肺部疾病
Study Video-assisted thoracoscopic Surgery without consumption in basic Hospital
Abstract: Objective: To sum up the experience in treating thorax disease by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). Withowt consumption. Method: 90 cases VATS were adopted with normal instrument for thoracotomy only some of the cases were incision of 5~10cm including spontaneous pneumothorax. lung cancer, pleural effusion; thorax injury; maglinant and begain in lung mediastinal neoplasms. Result: All the average time for operation is 115min (25~155min), the average time for thoracis cavity drainage is 2.5d(1~26days). 6 cases were transfered thoracotomy for pleural adhesion 10 cases with thorax complication. There's no death case in the operation. Conclusion: The VATS without consumption has the feature of lets injury, fast recovery, Easy to operate, Cost less during the courses. And It's worth spreading in the basic hospital.
Key words: Video-assisted thoracoscopic surgery; Lung disease
电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）是一门进行胸部疾病诊断与治疗的新技术,自1992年以来在国内逐渐开展,但常规VATS需使用昂贵的进口一次性消耗品,阻碍了这项技术的普及。我院自1999年8月至2005年8月开展了90例不使用一次性消耗品的电视胸腔镜外科手术，效果满意。现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：90例病人中，男81例，女9例，年龄12～78岁，平均32岁。麻醉全部采用气管插管、全麻，取90度侧卧位加腰桥抬高体位，借肋间扩大，利于手术操作。89例采用双腔气管插管，术中操作时健侧单肺通气，1例12岁病人采用单腔插管，手控通气。全侧卧位后，于腋中线第7、8肋间置入15mm套管，供胸腔镜用，第2、3个套管则视胸腔镜观察的情况而定，一般置于腋前线第3、4肋间及腋后线第5、6肋间，必要时于第4、5或6肋间作一长约5~10cm的小切口作为辅助，亦可加第4操作孔。器械选用胸腔镜及常规开胸手术器械，以普通缝针、丝线作缝合材料，术中均是在套管或小切口外打结,予自制“U”型推结器推结进胸内结扎［1］。具体病种及术式见表1。
表1 VATS病种及术式（略）
1.2 手术结果：平均手术时间115min(25～155min)，术中均未采用肺自动钉合切割器（Endo GIA stapler）等一次性进口消耗品。3例行同期双侧肺大泡切除术，6例因胸膜粘连严重中转开胸手术，术后平均胸腔引流时间2.5d(1～25d), 术后平均住院9d（7～26d）。发生胸部并发症9例，占10.0%。分别为肺大泡术后漏气延迟7例，通过咳嗽、吹气球、负压吸引治愈。肺大泡复发3例，2例为术后1周内复发，以闭式引流负压吸引治愈。1例术后1年复发，再行VATS手术治愈。全组未发生大出血、支气管残端瘘等严重并发症，无手术死亡病例。5例肺癌晚期转移，其它病例术后随访7个月至6年无复发。
2 讨论
电视胸腔镜手术对胸壁创伤小，术中出血少，术后痛苦轻、并发症少、住院期短、恢复快的优点已得到国内外一致公认。我院（基层二甲医院）自1996年开展电视胸腔镜手术，但因大多数病人无法接受一次性进口消耗品的昂贵费用，结果开展例数很少。近6年改进方法，联合胸腔镜自身器械及常规开胸器械，运用传统手术技术，不使用进口的一次性消耗品，手术量逐年增加。现已成功开展了肺大泡结扎、胸膜活检固定、小切口辅助肺叶切除、肺楔形切除及纵隔肿瘤切除等VATS手术，对自发性气胸、胸腔积液、胸外伤、肺良性肿瘤等疾病的诊治基本能取代常规开胸手术。
2.1 VATS手术是目前自发性气胸的首选外科手段。胸腔镜进胸后重点观察肺上叶尖后段、叶间裂周围、下肺背段及肺中叶。本组有4例术中未能见到明确的病灶。处理上狭颈肺大泡予单纯环扎，宽基底部肺大泡予钳夹基底贯穿缝合结扎，胸膜下小泡予电灼烧闭，肺叶边缘多发的肺小泡可予国产施夹器纵向排列上钛夹夹闭。对巨大型肺大泡影响视野的，我们戳穿肺大泡，使其萎陷后再7号丝线缝扎，注意缝闭与肺大泡相通的小支气管，避免术后漏气。弥漫型肺大泡可以小切口辅助，无齿卵圆钳钳夹肺大泡牵拉至切口处，4号线U型交叉缝合，必要时8字间断加固缝合。使用纱布或电刀擦进行第五肋以上胸膜摩擦固定，直至胸膜发红有许多微小出血点。本组5例患者合并有血胸，镜下均可见胸膜顶有撕断的粘连索带，4例活动性出血，予电凝止血及钛夹夹闭粘连束。因为索带中血管仅为内皮细胞，缺少肌肉成分，不易收缩止血［2］。因此自发性血胸应及早行VATS探查。
2.2 近年我们逐步开展肺良性肿瘤切除术及术前临床分期为T1N0M0的肺癌根治术，15例均取得成功，无中转开胸病例。我们体会是：①严格掌握I期周围型肺癌的适应证；胸腔镜手术治疗肺癌仍存在争议，但适用于I期肺癌的观点已基本取得共识；肺良性肿瘤则选取靠近肺边缘的，方便行肺楔形切除术。②结合病变的部位选择小切口位置，一般为8～10cm，上、中肺病变多选第五肋间，下肺病变多选第六肋间。如解剖肺门困难，应适当扩大切口，以能直视术野安全操作为原则。③VATS肺叶切除基本步骤与剖胸手术操作相同，经操作孔钳夹牵拉肺叶暴露术野，应用常规胸科器械经小切口解剖肺门的血管、支气管及清扫纵隔的淋巴结。④肺良性肿瘤、结节切除的关键是术中准确定位。我们一般根据术前CT定位作一小切口于病灶附近，通过操作孔卵圆钳提起可疑肺组织轻送至切口附近，用手指进入胸腔触摸，同时嘱麻醉师膨肺与放气间断进行，这样就能确定肺内病变的大小、位置以及肿物边缘肺实质的情况。行肺楔形切除不困难，但冰冻病理提示为肺癌的，应改行根治术。⑤切除物放入持物袋再取出。
2.3 胸腔镜能在直视下准确获取病变组织，使其对各种胸膜良、恶性疾患的诊断有很高的敏感性，达到80%～100%，很少有假阴性的结果，因此VATS手术诊治胸腔积液较胸腔穿刺及闭式胸膜穿刺活检更为可靠。本组5例胸腔积液VATS手术均无需小切口辅助，3例只使用一个操作孔。分离粘连，吸净积液后，镜下仔细探查，在病变确切部位予活检钳咬取或电钩切取活检3～5块送检，后予卵圆钳夹多孔导尿管伸入胸腔，均匀喷洒滑石粉10g～15g行胸膜固定。病理回报4例为肺癌胸膜转移，1例为胸膜间皮瘤。
2.4 既往胸外伤血胸患者如生命征稳定、胸管引流量＜100～200m/h，主张保守观察治疗。VATS手术创伤小，使我们能采取更积极的措施。本组胸外伤病例均有肺撕裂伤，2例合并膈肌破裂。除1例严重肺撕裂伤作小切口行肺楔形切除术外，余4例均VATS下修补肺、膈肌成功。应注意的是如病人循环不稳定、呼吸困难常提示较大的血管、气管、支气管损伤，应首选开胸手术，避免失去抢救时机；另膈肌破裂口不论大小，均应先排除腹部合并伤再行修补术。
2.5 VATS行纵隔肿瘤切除宜以术前CT提示包膜完整，与纵膈器官无明显粘连的良性肿瘤为主。本组3例术中切开纵隔胸膜后，在内镜下沿包膜分离、结扎，均完整取出肿物。在分离上纵隔肿瘤时注意保护迷走神经，以免术后出现霍纳综合征。本组2例支气管扩张均是行左下肺叶切除。只要不伴有严重胸膜炎胸内粘连，以VATS手术切除肺叶或舌段治疗支气管扩张是安全、可行的。VATS清创治疗脓胸与常规开胸程序相同，但应在起病后两周内进行，否则胸内粘连变得致密，镜下剥离肺脏面纤维板变得困难。
2.6 本组6例中转开胸病例均是因为胸膜粘连严重难以镜下分离。陈旧性结核钙化灶使肺组织与胸壁粘连非常紧密，镜下分离盲目，出血多；分离肺尖与胸顶间粘连可能损伤锁骨下血管，中转开胸应是合理选择。本组手术的并发症发生率为10.0%，多是肺大泡术后肺漏气延迟，其中1例延至术后25d才拔管。可能原因是：①部分肺大泡未完整切除，残留肺大泡漏气，并难以自愈；②遗漏肺大泡未处理；③部分病例合并慢性支气管炎肺气肿、陈旧性肺结核，肺组织纤维化，愈合能力差，缝针眼持续漏气。因此，我们不主张以缝线对肺气肿行肺减容术。
我们认为不使用一次性消耗品，利用胸腔镜、常规开胸手术器械及传统手术技术进行电视胸腔镜手术，具有常规VATS的微创优点，且操作简便，易掌握，并发症少，住院费用较常规VATS下降，减轻了患者的负担［3］。适合在经济状况不佳的基层开展，值得推广。
：
［1］ 王俊,刘桐林,陈鸿义,等.自制简易打结在VATS中的应用［Ｊ］.中华外科杂志,1994,32(5):636．
［2］ Deaton WR,Greensboro NC,Jobnston FR,etal.Spontaneous hemopnenmothorax［J］.Thorax Carodiovasc Surg,1962，43;413．
［3］ 何建行,杨运有,韦兵,等.电视胸腔镜手术中联合传统手术技术的临床应用［Ｊ］.内镜杂志,1995,1(1):44-45．
