0.15%左旋布比卡因用于下肢术后镇痛的临床观察
作者：王兴高，刘平，余清河，曹自华，黎葵英，鄂苏评
【关键词】 ,,左旋布比卡因；,,硬膜外镇痛；,,下肢手术
摘要：目的：观察0.15%左旋布比卡因用于下肢手术病人术后硬膜外镇痛的临床效应。方法：60例择期下肢手术病人随机分为2组，LBUP组和BUP组，每组30例。手术结束采用持续硬膜外输注镇痛，LBUP组采用0.15%左旋布比卡因加吗啡0.1mg/ml，BUP组采用0.15%布比卡因加吗啡0.1mg/ml，输注速度均为2ml/h。观察术后48h内的VAS疼痛评分、患者对镇痛总体印象评分、改良Bromage评分、术后活动能力及不良反应的发生情况。结果：两组病人在术后5个时段VAS疼痛评分、镇痛结束时对疼痛的总体评估、镇痛后4h改良Bromage评分及不良反应发生情况，组间比较并无显著性差异（P>0.05）；镇痛8h后LBUP组及BUP组分别有2例病人Bromage评分=2，至镇痛后16h恢复；术后24h LBUP组及BUP组分别有12例（40%）及11例（36.7%）的病人可以短时间行走，无显著性差异（P>0.05）。结论：0.15%左旋布比卡因与0.15%布比卡因用于下肢手术后持续硬膜外输注镇痛，均可获得满意的镇痛效果，两种药物的镇痛疗效没有差别。
关键词： 左旋布比卡因； 硬膜外镇痛； 下肢手术
A Comparison Study of Epidural Analgesia with 0.15% Levobupivacaine and 0.15% Bupivacaine After low Extremity Operation
Abstract： Objective: To research the efficacy of epidural analgesia with 0.15% levobupivacaine and 0.15% bupivacaine after low extremity operations. Methods: 60 ASAⅠ～Ⅱ patients undergoing low extremity operation under epidural analgesia were randomly divided into two groups, 30 cases in each groups. After operation, patients in group LBUP were given continuous epidural infusion at a rate of 2ml/h with 0.15% levobupivacaine combined with morphine 0.1mg/ml，and in group BUP with 0.15% bupivacaine combined with morphine 0.1mg/ml. The VAS score, patients’ overall impression of treatment, modified Bromage motor scale score, and severity of side effects after operation were recorded. Result: There was no significant difference in VAS score at 4h, 8h, 16h, 24h, 48h, and patients’ overall impression of treatment at 48h, and modified Bromage motor scale score at 4h, and severity of side effects after operation (P>0.05). But there were two persons in group LBUP and group BUP respective whose modified Bromage motor scale score was two at 8h and recovered at 16h after operation. On the first postoperative day, there was no significant difference in percent of patients who were ambulatory for a little time between group LBUP and group BUP (40% vs 36.7%,P>0.05). Conclusion: Postoperative epidural infusion with 0.15% levobupivacaine or 0.15% bupivacaine can provide effective analgesia. The clinic efficacy of 0.15% levobupivacaine and 0.15% bupivacaine was same.
Key words： Levobupivacaine; Epidural analgesia; Low extremity operation
左旋布比卡因为新型长效酰胺类局麻药，它因具有较低的神经系统毒性和心脏毒性而被应用于临床［1，2］。目前该药用于术后硬膜外镇痛的报道较少。本研究按照等效止痛剂量设计，将0.15%左旋布比卡因用于术后硬膜外镇痛，并与0.15%布比卡因作对照，旨在比较两种药物用于术后硬膜外镇痛的临床效应差异。
1 资料和方法
1.1 病例选择及分组：选择下肢手术病人60例，男34例，女26例，年龄18～65岁，体重40～70kg，ASAⅠ～Ⅱ级。按随机数字表随机分为2组：左旋布比卡因组（LBUP组，n=30）接受0.15%左旋布比卡因加吗啡0.1mg／ml进行术后疼痛治疗；布比卡因组（BUP组，n=30）接受0.15%布比卡因加吗啡0.1mg／ml。两组输注速度均为2ml／h。病例排除标准：近期服用镇痛及镇静药物、精神病病人、硬膜外阻滞不全及硬膜外导管脱出者排除在本研究之外。
1.2 麻醉方法：选择L2～3间隙穿刺向上置管，留置3～4cm。平卧后以2%的利多卡因3ml为试验量，确认无蛛网膜下腔阻滞和误入血管后，2组病人分别用0.5%左旋布比卡因和0.5%布比卡因按硬膜外阻滞常规给药，使麻醉平面达T6维持术中麻醉。所有病人术前留置尿管，不用止吐药。
1.3 镇痛方法：手术结束留置硬膜外导管，连接一次性镇痛泵（珠海福尼亚医疗器械有限公司提供）行病人自控硬膜外镇痛（PCEA）。镇痛泵中的溶液由专人配制，LBUP组采用0.15%盐酸左旋布比卡因注射液（江苏恒瑞医药公司）加吗啡0.1mg／ml，采用生理盐水稀释至100ml；BUP组采用0.15%盐酸布比卡因注射液（山东华鲁制药有限公司）加吗啡0.1mg／ml，采用生理盐水稀释至100ml。两组设置输注背景剂量均为2ml／h，单次剂量为3ml，锁定时间15min，负荷剂量为吗啡1mg，维持时间48h。
1.4 观察指标：镇痛开始后观察并记录以下指标：①镇痛开始后4h、8h、16h、24h、48h病人安静及活动时的VAS疼痛评分。完全无痛为0分，难于忍受的剧痛为10分。②镇痛后48h患者对镇痛治疗总体印象评分［3］：评价方法采用口述描绘5级评分法，评价标准为：1分为完全无痛；2分为有时为轻度疼痛；3分为一直为轻度疼痛，有时为中度疼痛；4分为一直为中度疼痛，有时为重度疼痛；5分为一直为重度疼痛，所有镇痛药无效。③术后4h、8h、16h的改良Bromage评分。0分为无运动阻滞，1分为不能屈曲髋关节，2分为不能屈曲膝关节，3分为不能屈曲踝关节，4分为不能动脚趾。④术后24h及48h的活动能力。按4级评分法记录，1级为卧床，2级为可以坐起来把脚挪至床外，3级为可以下床活动一定时间，4级为可以自由活动。⑤不良反应：观察48h内可能出现的副作用，包括呼吸抑制、镇静、恶心呕吐、皮肤瘙痒等。如有不良反应出现，记录其严重程度、发作时间，并作对症处理。
1.5 统计学处理：计量资料数据以均数±标准差（±s）表示。VAS疼痛评分、改良Bromage评分采用SNK-q检验；组内比较采用配对样本t检验。计数资料如患者对镇痛治疗总体印象评分及术后48h的活动能力采用X2检验，不良反应发生率采用Fisher精确法。采用SPSS11.5软件进行数据处理，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 各时间段VAS评分：术后5个时段VAS疼痛评分各组间比较无显著性差异（P>0.05），见表1。
表1 两组病人手术后各时间段VAS疼痛评分（略）
2.2 病人对疼痛的总体评估：两组病人对疼痛的总体评估无显著性差异（P>0.05），见表2。
表2 两组病人对疼痛的总体评估（略）
2.3 改良Bromage评分：镇痛4h后2组病人Bromage评分为LBUP组1.4±0.9， BUP组1.3±0.8，组间比较无显著性差异（P>0.05）。镇痛8h后LBUP组及BUP组分别有2例病人Bromage评分=2，至镇痛后16h恢复，此后所有病人Bromage评分=0。
2.4 术后24h及48h的活动能力：术后24h LBUP组及BUP组分别有12例（40%）及11例（36.7%）的病人可以短时间行走，无显著性差异（P>0.05）。术后48h，2组病人活动能力均恢复正常。
2.5 不良反应：两组病人不良反应发生情况无显著性差异（P>0.05），见表3。
表3 两组病人不良反应发生情况（略）
3 讨论
左旋布比卡因是布比卡因的左旋对映体，中枢神经系统毒性和心脏毒性较布比卡因低［1］。国外学者Murdoch［4］研究表明，0.25%左旋布比卡因以6ml／h的速率硬膜外输注可取得良好的镇痛效果，但仍有22%的病人24h内下肢肌力不能完全恢复，而0.125%组有96%病人完全恢复。国内佘守章［5］采用0.15%的左旋布比卡因以4ml／h的速率硬膜外输注镇痛，并以硬膜外吗啡PCA辅助，在两组病人条件基本一致的情况下，比较左旋布比卡因与罗哌卡因硬膜外输注的镇痛效果，结果发现0.2%左旋布比卡因与0.2%罗哌卡因硬膜外4ml／h输注，有20%左右的病人仅靠局麻药即可产生良好的镇痛效果，而80%左右的病人则需按压PCA键追加吗啡辅助镇痛，但硬膜外吗啡的使用量较低（0.2～2.4mg），从而降低了吗啡相关的不良反应。
在本研究中，两组病人在术后5个时段VAS疼痛评分、镇痛结束时对疼痛的总体评估及不良反应发生情况，各组间比较并无显著性差异（P>0.05）。镇痛4h后2组病人改良Bromage评分为LBUP组1.4±0.9，BUP组1.3±0.8，组间比较无显著性差异（P>0.05），镇痛8h后LBUP组及BUP组分别有2例病人Bromage评分=2，至镇痛后16h恢复，此所有病人Bromage评分=0。另外，术后24h LBUP组及BUP组分别有12例（40%）及11例（36.7%）的病人可以短时间行走，无显著性差异（P>0.05）。术后48h，2组病人活动能力均恢复正常。结果表明2种药物的镇痛效果基本相同。
总之，0.15%左旋布比卡因与0.15%布比卡因用于下肢手术后持续硬膜外输注镇痛，均可获得满意的镇痛效果，两种药物的镇痛疗效没有差别。
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［1］ 吕安祺.左旋布比卡因的药［Ｊ］.国外医学麻醉学与复苏分册,2000,21(1): 26-28．
［2］ 许力,岳建英,黄宇光,等. 剖宫产术后患者左旋布比卡因、罗哌卡因与布比卡因混合芬太尼硬膜外镇痛的效应［Ｊ］.中华麻醉学杂志,2004,24(11):813-815．
［3］ 倪家骧.疼痛的定性与定量监测.见:李仲廉,主编.临床疼痛学［Ｍ］.天津: 天津技术出版社,1995．383-390．
［4］ Murdoch JA, Dickson UK, Wilson PA, et al. The efficacy and safety of three concentrations of levobupivacaine administered as a continuous epidural infusion in patients undergoing orthopedic surgery［Ｊ］. Anesth Analg,2002,94(2):438-444．
［5］ 佘守章,莫世湟,许学兵,等.罗哌卡因以不同速率硬膜外持续泵注对吗啡PCA消耗量的影响［Ｊ］.中华麻醉学杂志,2000,20(9):570-571．
