急诊PCI治疗老年急性心肌梗死的临床疗效观察
【关键词】 ,急性心肌梗死；,,血管成形术,经腔,经皮冠状动脉；,,老年人
摘要：目的：观察和评价急诊冠状动脉介入（PCI）治疗老年急性心肌梗死（AMI）的疗效和安全性。方法：回顾性分析2004年7月至2006年7月因急性心肌梗死实行急诊PCI（≤12h）的患者61例，其中≥60岁的30例（老年组），＜60岁的31例（中轻组），分析两组基础资料特征，即刻手术成功率和随访期间主要不良心血管事件（复发性心绞痛、心肌梗死及猝死）发生率的差异。结果：老年组心力衰竭及多支病变比例高于中轻组（分别为40%，6%和52%，23%，P均＜0.05），老年组入院至梗死相关动脉开通时间长于中轻组［（63.86±16.7）min （51.16±13.5）min，P＜0.05］。两组患者急诊PCI成功率分别为老年组97%，中轻组100%,两组无显著差异（P>0.05）。住院期间死亡老年组3例，中轻组0例,两组亦无显著差异（P>0.05）。随访4个月至2年，老年组发生心绞痛6例、心肌梗死3例、猝死0例（共占30%）；中轻组发生心绞痛2例、心肌梗死1例、猝死0例（总计10%），随访期间主要不良心血管事件发生率两组有显著性差异（P＜0.05）。结论：急诊PCI成功率和住院期间死亡率老年组和中轻组无显著差异，虽然老年组心血管不良事件发生率高于中轻组，但仍证明急诊PCI对老年AMI患者梗死动脉的开通是安全有效的并有良好的近、中期预后。
关键词： 急性心肌梗死； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 老年人
Observe the effect of Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Myocardial Infarction in Aged
Abstract： Objective： To observe and assess the safety and efficacy of recent and mid-term outcome of primary percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute myocardial infarction(AMI). Method： All patients with AMI(＜12h) underwent primary PCI and were divided into the elder group (≥60ys,n＝30)and the younger group (＜60ys, n＝31). The basic characteristics, immediate success rate and major adverse cardiac events (MACE) as recurrent angina, myocardial infarction and sudden cardiac death during follow-up were analyzed between two groups. Result： The ratio of patients with heart failure and multi-vessel lesions was higher in the elder group than that in the younger group (40% vs 6% and 52% vs 23%,respectively,P＜0.05). Time from adimission to revacularization of infarction related artery (IRA) was longer in the elder group than that in the younger group ［(63.86±16.7)min vs (51.16±13.5)min, P＜0.05］. The immediate success rate of primary PCI were 97% and 100% in elder group and younger group respectively. 3 patients died in the elder group and none in the younger group(P>0.05). During the follow-up period, 6 recurrent angina, 3 AMI and no sudden cardiac death were reported in the elder group whereas in the younger group only 2 recurrent angina ,one MI and no sudden cardiac death were reported. The MACE ratio was 30% and 10% in the elder and younger group respectively(P＜0.05). Conclusion： The immediate success rate of primary PCI and mortality were no difference in patients with AMI in two groups, though elder group MACE ratio is higher than younger, it is better that the safety and efficacy of recent and mid-term outcome of PCI in patients with acute myocardial infarction(AMI).
Key words： Acute myocardial infarction; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Aged
众多的临床随机试验证明，急诊PCI能够提高急性心肌梗死患者生存率及长期预后。本文通过对2004年7月至2006年7月间接受急诊PCI的老年（≥60岁）AMI患者进行观察和随访，以探讨老年AMI患者急诊PCI的安全性和近中期疗效。
1 资料与方法
1.1 病例选择：回顾性分析 2004年7月至2006年7月期间在我院心内科因急性心肌梗死施行急诊PCI患者61例，其中≥60岁的30例（老年组），＜60岁的31例（中轻组）。冠状动脉病变累及左前降支（LAD）、回旋支（LCX），右冠状动脉（RCA）；1支者为单支病变组，累及两支以上血管及病变在左主干（LM）者为多支病变组。
1.2 入选标准：缺血性胸痛持续30min以上，含服硝酸甘油不能缓解，相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2mv，或肢体导联≥0.1mv，心肌损伤标记物异常升高，发病12h以内并有心肌缺血的客观证据，冠状动脉造影确认梗死相关动脉，并适合施行PCI，无禁忌症。
1.3 研究方法：术前嚼服阿斯匹林300mg，氯吡格雷300mg，术中平均用普通肝素7000u；术后皮下注射低分子肝素3～5d，服用阿斯匹林300mg/d，两周后改为150mg /d，长期服用；氯吡格雷75mg/d服用6～12个月，两组间应用上述药物及硝酸酯类，β-受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物无差别。使用常规技术施行急诊PCI，多支血管病变的患者进行PCI时仅处理梗死相关血管。手术成功标准：术后梗死相关动脉开通，冠脉造影显示残余狭窄＜30%，血流≥Timi3级，住院期间无死亡、急诊CABG及急性肾功衰竭、脑卒中等并发症发生。
1.4 随访：定期在心内科门诊配合电话进行随访，评价内容包括：有无心绞痛发作，再次心肌梗死和猝死及心功能改善情况。
1.5 资料的统计处理资料分析采用卫生统计分析软件。计量资料采用±S表示，用t检验P值，计数资料采用X2检验计算P值。
2 结果
2.1 两组患者相关临床资料见（表1），61例患者中，老年组和中轻组患者男性患者明显多于女性患者（P<0.05）；两组患者高血压病、高脂血症、吸烟比例无显著性差异（P>0.05），糖尿病老年组比例高于中轻组（P<0.01）。梗死相关血管左前降支比例老年组高于中轻组（P<0.05）。老年组心力衰竭及多支病变比例高于中轻组（分别为40%，6%和52%，23%，P均＜0.05）。
表1 老年组和中轻组患者临床资料比较（略）
2.2 随访情况见（表2），老年组入院至梗死相关动脉开通时间长于中轻组（P<0.05）；手术成功率：老年组97%，中轻组100%，两组比较无显著性差异（P>0.05）；住院期间死亡老年组3例，中轻组无死亡病例，两组比较亦无显著性差异（P>0.05）；老年组不良心血管事件发生率多于中轻组（P<0.05）。
表2 老年组与中轻组急诊PCI成功率及随访情况（略）
3 讨论
急性心肌梗死的最佳策略是“尽早、充分、持续开通梗死相关血管―再灌注”［1］。其常用手段包括溶栓，急诊PCI和急诊CABG。由于老年AMI患者药物溶栓治疗时容易造成脑卒中及其它脏器出血，不具备溶栓条件；多数老年AMI患者合并多系统疾病，难以承受急诊CABG造成的手术创伤，围术期死亡率高，是CABG的高风险人群，常不被患者及家属接受。因此，急诊PCI成为老年AMI患者的再灌注的主要方式。根据患者的心脏基础情况、临床伴随疾病以及术者的技术操作等情况不同，其手术成功率及近中期疗效也有差异，本研究中，老年组心力衰竭的发生率及多支病变比例高于中轻组。
有资料显示，急诊PCI手术的死亡率可达5%～7%，较择期PCI死亡高20倍［2］。本研究中，老年AMI施行急诊PCI的患者，住院期间死亡率3例，占10%，与上述报道接近，而中轻组无死亡病例。老年组随访期间不良心血管事件发生率高于中轻组，可能与老年人病变复杂，未达到完全血运重建以及心力衰竭的比例偏高有关，提示了完全血重建的重要性。此外，老年组入院至梗死相关动脉开通时间长于中轻组，考虑与诸多因素有关，老年组患者心脏基础状况差及伴随疾病较多，患者及其家属对老年患者的PCI手术存在较多顾虑而延续时间。两组患者梗死相关动脉急诊PCI成功率接近，证明急诊PCI对老年AMI患者梗死动脉的开通是安全有效的。
目前研究证实，AMI患者的预后主要与最初的心肌损害及累及的病变血管相关［3～5］，对于AMI合并心源性休克的患者，应尽快根据血管造影情况选择PCI早期成功再灌注可以改善冠状动脉灌注减少导致的心肌进行性坏死，心功能恶化和缺血进行性加重的恶性循环。尽管老年组AMI患者的急诊PCI与中轻组相比有较高的风险性和随访期间不良心血管事件发生率，但仍是首选的再灌注方式。急诊PCI手术可迅速开通梗死相关动脉，恢复正常血流，可显著降低老年心肌梗死患者的死亡率，改善生活质量，具有很好的安全性和近、中期预后。
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［1］ 陈明，霍勇．急性心肌梗死的再灌注治疗策略．冠心病介入治疗［Ｍ］．中华医学音像出版社，2006．
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