急性心肌梗死患者初期经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术的临床研究

                  作者：范韬，盛晓东，周建龙，金骁琦，吴刚，高顺贵，祁平东

【关键词】  经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)；,,支架植入术；,,急性心肌梗死

　　摘要：目的:探讨急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及支架植入术(Stenting)急性心肌梗死的有效性和安全性。方法:选择2002年8月至2006年2月间12例急性心肌梗死患者, 行急诊PTCA及支架植入术。结果:12例患者中10例(83.3%)支架被成功植入靶血管病变处，1例患者因导丝不能通过阻塞血管段而改为冠状动脉内溶栓治疗，1例术中死亡。结论:急性心肌梗死初期经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术是安全有效的治疗方法。

　　关键词：  经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)；  支架植入术；  急性心肌梗死

　　The Clinical Research of Primary Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty and Stenting in Acute Myocardial Infarction

　　Abstract： Objective: To evaluate the efficacy and safety of primary percutaneous transluminal coronary angioplasty and stenting in acute myocardial infarction.Method: 12 patients with acute myocardial infarction who were admitted into hospital from Aug. 2002 to Feb. 2006 received primary percutaneous transluminal coronary angioplasty and stenting. Result: PCI was successful in 10 cases of all 12 cases (83.3%). Conclusion: Primary percutaneous transluminal coronary angioplasty and stenting in acute myocardial infarction is a safe and effective method.

　　Key words：  Percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA);  Stenting;  Acute myocardial infarction    　　

　　急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在冠状动脉粥样硬化基础上发生的急性血栓事件而导致梗死相关血管（IRA）急性闭塞所导致的临床综合征。随着介入技术的，AMI初期的介入治疗已成为AMI的标准治疗方法。我科自2002年在我市率先开展急性心肌梗死的介入治疗, 取得了较好的疗效。现报道如下：

　　1  资料和方法

　　1.1  病例选择：2002年8月至2006年4月我院心内科收治的12例AMI患者，男性10例，女性2例。年龄41～79(60.2±10.9)岁，所有患者具有典型的临床症状，典型的心电图演变过程和明确的心肌酶学变化，符合ST段抬高的急性心肌梗死诊断标准。起病时间小于6h，最长不超过12h。其中急性下壁心梗5例，前壁心梗5例，广泛前壁心梗1例，正后壁心梗1例。既往有高血压史4例，2例有糖尿病史，1例有高脂血症史，4例有长期吸烟史。 3例合并心源性休克， 1例合并Ⅲ度房室传导阻滞。

　　1.2  方法：所有患者入院后即刻口服阿斯匹林300mg及波利维300mg并签署手术知情同意书。急诊至导管室行冠状动脉造影术, 根据造影结果及患者意愿再决定是否进行介入治疗。接受PTCA的患者术前肝素10000u动脉鞘内推注，术后再予肝素静脉点滴24h（600～800u/h），保持ACT＞300s。后法安明5000u皮下注射,每日2次, 共3～5d；术后阿司匹林100mg/d长期服用，波利维75mg/d，持续9月。心源性休克者应用多巴胺等血管活性药物, Ⅲ度房室传导阻滞者予右室心脏起搏保护下手术。根据造影结果及心电图确定罪犯血管, 以0.014inch导引钢丝通过阻塞血管段, 以2.5×20mm球囊导管预扩张后植入支架。 要求从病房到球囊扩张时间不超过1.5h。

　　1.3  支架植入成功的标准及疗效判定：支架完全跨过靶血管狭窄并充分扩张到所要求的直径,TIMI血流2级以上, 无残余狭窄。

　　1.4  统计学处理：所有数据以±s表示。

　　2  结果 　　

　　12例AMI患者中10例接受PTCA治疗并同时置入冠状动脉内支架，共扩张病变11处。靶血管分别为左前降支（LAD）5支，左回旋支（LCX）2支，右冠状动脉（RCA）4支。共植入支架13只，Lekton支架4只，ACS支架4只, Volo支架5只。释放支架时球囊压力为12.5±2.4大气压, 植入支架直径3.28±0.30mm, 长度19.45±5.28mm.除1例在梗死相关动脉（IRA）植入支架同时在另一支病变冠脉植入支架外，均只处理IRA，2例为LAD长病变而串联植入2个支架。病房到球囊扩张时间56.3±25.8min, 手术成功率83.3%, TIMI血流均达3级, 无残余狭窄，临床疗效满意。其中有2例患者因溶栓治疗无效而行补救型PCI。失败2例，1例患者因导引钢丝不能通过阻塞血管段而改为冠脉内溶栓治疗。1例患者因心源性休克经抢救无效死于术中。　　

　　手术成功的患者术后随防3～40个月, 1例患者于术后当天出现急性心包填塞而急诊心包引流抢救成功。本组患者在随访中无再发心肌梗死及心脏性死亡, 无心绞痛或心功能恶化再次住院。

　　3  讨论　　

　　急性心肌梗死的包括药物治疗、介入性治疗和外科冠脉搭桥手术。现行的急性心肌梗死的治疗指南认为尽早开通梗死相关血管，恢复梗死区的心肌灌注是治疗AMI的关键。AMI尽早、持久、充分开通IRA  可挽救更多存活心肌，最大限度地缩小梗死面积，从而最大程度地改善患者的预后［1］。近年的大规模临床试验结果表明，急诊介入治疗比溶栓疗法有更高的开通率（95%对60%）和更高的无事件成活率。荟萃分析显示与溶栓疗法相比，急诊介入治疗可明显降低30d时的病死率（4.4%对6.5%）和中风发生率(0.7%对2%)［2］。CADILLAC研究证明急诊冠脉内支架植入术在降低IRA的早期再闭塞和晚期再狭窄方面明显优于单纯球囊扩张［3］。本研究均采用球囊扩张后支架植入术。　　

　　本组患者与一般急性心肌梗死相比具有明显的高危特征：3例患者合并心源性休克者, 其中1例还存在Ⅲ度房室传导阻滞。3例有溶栓禁忌症，另2例病人为溶栓治疗无效者。IRA均为完全闭塞。经过成功的经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术, 患者很快痊愈出院。1例患者于发病3小时内植入支架, 住院期间多次心电图检查均未见坏死性Q波。AMI的急诊介入治疗对广大基层的介入医生来说是一个巨大的挑战。我们的经验是：①开展择期冠脉介入治疗2年以上（年完成治疗病例50例以上），然后开展AMI的急诊介入治疗。②介入治疗过程力求简化，原则上只处理IRA。③导丝通过闭塞血管段后，用未扩张的球囊在病变节段前后移动后再做扩张以减少再灌注心律失常的发生。④涉及分叉病变以双导丝保护，尽量避免对吻扩张。 　　

　　根据ACC/AHA建议，急性心肌梗死的介入治疗要求在到院后90±30min内完成，如超过90min则临床疗效并不优于有效的溶栓治疗［4］。这段时间在基层由2个时间因素组成，即急诊室到病房时间，病房到球囊扩张时间。本组病人病房到球囊扩张时间为56.3±25.8min,基本符合上述要求。主要的时间耽误在第一段时间，包括转运时间，等待主要家属同意和签署手术知情同意书的时间。如有条件能开通急诊室到导管室的绿色通道有望大大缩短手术等待时间，提高抢救成功率。　　

　　虽然手术的风险较高, 但从我们所进行的12例急性心肌梗死患者初期经皮冠状动脉内成形术及支架植入术可以得出这样的结论, 急性心肌梗死患者初期经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术是安全可行的, 随着该技术的推广，将使更多的病人受益。

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　　［1］  马长生,盖鲁粤,张奎俊等，主编.介入心脏病学［M］.人民卫生出版社,1998．289-299.

　　［2］  The GUSTO-Ⅱb investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction［J］. N Engl Med, 1997, 336:1621-1628.

　　［3］  Stone GW, Grines CL, Cox DA, et al. Comparison of angioplasty with stenting with or without abciximab in acute myocardial infarction［J］. N Engl Med, 2002,346:957-966.

　　［4］  Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. 1999 update: ACC/AHA guidelines for management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task force on practice guidelines ( committee on management of acute myocardial infarction )［J］.Am Coll Cardiol, 1999,34:890-911．