38例慢性重型肝炎临床分析

                     作者：杨竹芳，杨向军，孟卉秦

【关键词】  慢性重型肝炎；结果；临床分析

　　［摘要］ 目的：慢性重型肝炎的诊断、治疗及预后，减少其死亡率。方法：回顾性分析38例慢性重型肝炎的临床资料。结果：38例慢性重型肝炎无肝病史者9例；有肝炎肝硬化病史者29例，其中2例为胆囊切除手术后出现重型肝炎。本组病例死亡率52．6％。结论：重视肝病患者定期体检，预防重型肝炎发生。一旦出现慢性重型肝炎注意消化道出血、肝肾综合征、肝性脑病等并发症发生，提高其治愈率。

　　［关键词］ 慢性重型肝炎；治疗结果；临床分析

　　慢性重型肝炎在临床上较多见，与慢性肝炎持续不愈及各型肝硬化有着密切关系，目前无较好的治疗方案，死亡率较高。本文对38例慢性重型肝炎临床表现、治疗效果及预后进行分析，以总结对本病的诊断及治疗经验。

　　1　临床资料

　　1．1　一般资料　　　　　　　

　　2000年10月至2004年10月我院共诊治慢性重型肝炎38例。全部病例符合2000年西安会议修定的病毒性肝炎防治方案之诊断标准。其中男26例，女12例；年龄最大60岁，最小9岁；20岁以下6例，21岁~40岁12例，41岁~60岁20例。

　　1．2　临床表现

　　1．2．1　原发病　　　　　　　

　　以往无肝炎病史9例(23．7％)，本次病后临床表现：上腹部B超肝功检查均支持慢性肝炎诊断；有肝炎肝硬化病史29例(76．3％)，其中2例为胆囊切除术后出现重型肝炎临床表现。病史8 a以上者21例(55．3％)；5 a以上者8例(21．1％)。

　　1．2．2　病例特点　　　　　　　

　　临床表现：全部病例均有进行性黄疸、高度乏力、严重食欲不振、明显腹胀，肝脏进行性缩小。一部分病例有低热、齿龈出血、吐血、黑便、尿少，另有部分病例有头痛，行为异常，睡眠颠倒、嗜睡、烦躁、昏迷。实验室检查：总胆红素57．8 mmol／L~39．6 mmol／L,直接胆红素19．2 mmol／L~187．4 mmol／L，丙氨酸氨基转移酶54 u／L~2 275 u／L，天门冬氨酸氨基转移酶96 u／L~2 745 u／L，白蛋白20 g/L~30 g/L。凝血酶原活动度27．3%~38%。血常规：白细胞(1．6~3．8)×109/L,血小板(51~156)×109/L，红细胞(2．3~5．4)×109/L。

　　1．2．3　影像学改变　　　　　　　

　　除3例患者病情危重未做B超外，其余患者B超示：肝脏缩小，肝内回声不均，肝静脉变细或不明显。其中18例有不同程度腹水，门脾静脉增宽：4例肝内占位，门、脾静脉有癌栓形成，淋巴结肿大及脏器转移。

　　1.2．4　严重并发症　　　　　　　

　　肝性脑病23例(60．5％)，上消化道出血24例(63．2％)，肝肾综合征20例(52．6％)，腹腔感染18例(47．4%)，腹水18例(47．4％)，脑水肿6例(15．8％)，有两种以上并发症31例(81．6％)。

　　1.3　及预后　　　　　　　

　　患者绝对卧床休息，给予白蛋白、新鲜血浆、支链氨基酸及多种维生素；防肝细胞坏死，促肝细胞再生；个别病例给免疫调节、抗病毒治疗。并发肝脑病给低蛋白饮食或禁食，增加肠道酸性环境，每日热量不少于200 kcal。消化道出血者给补充凝血因子及血小板，H2受体拮抗体、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂治疗。肝肾综合征在综合治疗上给维持水、电解质及酸碱平衡、保护肾功治疗。合理使用微生态制剂，治疗肠道菌群失调，预防肠内细菌移位。有感染合理使用抗生素。脑水肿者采取各种综合治疗措施及应用渗透性脱水药物。治疗结果：好转18例(47．4％)，死亡20例(52．6％)。

　　２讨论

　　重型肝炎发病率虽低，仅为全部肝炎的0．2％~0．4％，但病死率高［1］。是肝病临床常见的危重症，存活率小于40％~50％［2］。本组病例死亡率为52．65%。从病史、诱因、症状分析，发病与过度劳累、病后未认真休息，营养状况差、酗酒、感染有关。故对有慢性肝炎患者应注意饮食及休息，定期检查，禁用肝损害药物，提高免疫力，防止慢重肝发生。急性重型肝炎时，常有严重的凝血功能障碍及异常，并发出血常而且严重，是患者死亡的重要原因之一，出血一旦发生，其止血十分困难。出血的情况在整个病程中都可以发生，对患者危害最大的是胃肠道出血最多见。本组病例中消化道出血占63．3％。因慢性重型肝炎时组胺灭活障碍，通过兴奋H2受体分泌过多胃酸，引起急性消化性溃疡，为胃出血的主要原因；其次，氨的增加刺激消化道黏膜使之糜烂出血；另外应激性溃疡、皮质激素的使用都是引起胃肠道出血的因素。特别是肝硬化基础上出现的慢性重型肝炎，有食管胃底静脉曲张容易破裂出血。治疗时注意保护胃黏膜，改善凝血功能，降低门静脉压力。慢性重型肝炎患者，尤其是晚期患者，常因继发感染、出血、DIC、微循环障碍、肾血流量减少等原因易导致肾功能衰竭。肾功能衰竭是重型肝炎主要致死原因之一，其治疗十分困难。本组病例死亡者中均有肾功能衰竭。故治疗慢性重型肝炎时避免强烈利尿，慎用肾毒性药物，预防肾功能衰竭的发生。一旦发生肾功能衰竭，预后不良。慢性重型肝炎是在慢性肝炎或肝炎肝硬化的基础上出现肝组织急性大块坏死或恶急性大坏死，机体的免疫功能改变是引起肝组织严重坏死的关键［3］。慢性重型肝炎时机体免疫功能低下，网状内皮系统杀菌功能减退，易引起感染，所以在慢性重型肝炎治疗中应选用特效抗生素，积极抗感染治疗。尤其是慢性重型肝炎治疗中应选用特效抗生素，积极抗感染治疗。尤其是慢性重型肝炎合并肝硬化，低蛋白血症引起肠道瘀血水肿、细菌分解异常，小肠、空肠、回肠都有致病菌繁殖，肠道细菌可直接向腹腔逸出而感染或经门静脉通过肝内外的门体侧支循环进入循环，引起菌血症进而导致腹腔感染［4］。治疗时，保持肠道菌群微生态平衡，警惕感染的存在，改善慢发性重型肝炎的预后。慢性重型肝炎时电解质紊乱，消化道出血，感染是引起肝性脑病的原因。治疗慢性重型肝炎的并发症时积极预防肝昏迷的发生。一旦发生，应减少氨和其他毒性物质从肠道吸收，调节血浆氨基酸谱，预防和治疗各种诱因。慢性重型肝炎患者常出现严重的并发症，何时会发生致命性的并发症无法预测，而且其治疗效果存在较大的个体差异。任何一种并发症都可能导致死亡。因此，必须对每个患者病程中出现和细微变化予以高度关注，及时准确治疗方案，减少病死率。

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　　［1］杨丽华，曹延华.重型肝为新论［M］.北京：人民卫生出版社，1998,6：2627.

　　［2］张琦.血浆转换联合系血液透析滤过治疗重型肝炎25例临床观察［J］.临床肝胆病杂志，2004，20(5)：300.

　　［3］吴秀淦.慢性重型肝炎的病理变化和病因发病机制研究［J］.临床肝胆病杂志，1996，12(2)：78.

　　［4］张安田.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的治疗［J］.实用内科杂志，1989，9(2)：61.