主观评价方法在内科患者营养状况评价中的应用

               作者：王林静，钟淑婷，方少瑛     

【关键词】  内科；营养评价；主观全面评价

　　［摘要］ 目的：了解内科患者的营养状况，为临床工作及早发现营养不良、疾病作出建议。方法：对44例内科住院患者运用主观全面评价方法（SGA）进行营养状况评价。结果：被调查的内科住院患者SGA评价营养状况良好（A级）占总数的77.3%。轻、中度营养不良（B级）占18.2%，重度营养不良(C级)占4.5%。结论：该院大多数的内科住院患者营养状况良好，但营养不良的现象仍存在。

　　［关键词］ 内科；营养评价；主观全面评价

　　住院患者在就诊时常伴随存在营养不良，营养不良可削弱机体对所患疾病治疗的耐受力与反应性、增加并发症、延长住院时间，因此有必要在治疗前、中、后明确患者营养状况，以指导和监测营养支持治疗。营养状况可以通过病史、人体测量、实验室检查三方面来评定。该方法是目前临床常用的营养评价方法，但因需测定多项指标，临床应用并不方便；而单一的营养指标由于干扰因素太多，不能真实准确地反映机体营养状况。我们引入一种简捷、快速的营养评价方法，主观综合评价方法（SGA，subjective global assessment of nutritional status）是近几年提出来的一种新的、无创性的、简便易行的临床营养评价方法，本文用此法对广州市某的44例内科住院患者进行营养状况评价，结果报告如下。

　　1　对象与方法

　　1．1　对象　　

　　广州市某医院2004年3月至4月收治的病理及临床诊断明确的内科住院患者44例，其中男16例，女28例，年龄17岁~85岁。

　　1．2　方法　　

　　SGA评价方法和步骤参照［1］，自行设计SGA评价表，评价标准如下。

　　1．2．1　过去6个月内体重丢失情况　　

　　为无变化或增加；小于5%；大于5%。

　　1．2．2　饮食情况　　

　　没有变化；饮食减少；饮食不进或只能吃流质。

　　1．2．3　胃肠道症状　　

　　无胃肠道症状或仅有轻食欲不振；有恶心、呕吐；有较严重的恶心、呕吐或腹泻。这些症状必须持续2周或更长，偶尔一两次症状不予考虑。

　　1．2．4　日常活动能力改变　　

　　仅有轻度活动能力减退；有活动能力减退但能起床走动；只能卧床休息。

　　1．2．5　疾病的应激状况　　

　　无明显发热，出血属低度应激反应；伴有低度发热或慢性腹泻属中度应激反应；伴有高热或大量出血属高度应激反应。

　　1．2．6　皮下脂肪测定（皮褶厚度）　　

　　用国家体委科研所仿制的美国皮褶计测量三头肌皮褶厚度［1］，测量部位为左上臂肱三头肌部（左臂下垂，左肩峰至尺骨鹰嘴中点以上约2 cm处，测定者以左手拇指及食指将皮肤连同皮下组织捏起，然后从拇指下测量1 cm左右之皮脂厚度，应注意皮脂计与上臂垂直。）采用三头肌皮褶厚度评价脂肪营养状况。正常标准值［1］：大于8 mm；小于8 mm；小于6.5 mm。

　　1．2．7　臂肌围的测定（骨骼肌储备）　　

　　臂肌围（cm）=上臂围（cm）-0.314×三头肌皮脂厚度（cm）上臂围测定时：被测者左前臂下垂，上臂松弛，所测部位与测定三头肌皮褶厚的部位相同。臂肌围的文献值：男25.3 cm,女23.2 cm。根据上述公式得出的臂肌围相当于文献值的80%~90%为（A），60%~80%为（B），低于60%则为（C）。

　　1．2．8　踝部，骶部水肿　　

　　无水肿；轻度；重度。

　　1.3　评价标准　　

　　根据调查及人体测量结果，在上述8个项目中有5项以上属于C或B的可定为重度营养不良（C级）或轻、中度营养不良（B级）。

　　1.4　质量控制　　

　　测试人员测试前统一进行严格的技术培训；每项指标的测试由二人完成，一人测试，一人记录，重复3次取平均值。

　　2　结果

　　SGA评价营养状况良好（A级）34人占总数的77.3%，轻、中度营养不良（B级）8人占18.2%，重度营养不良(C级)占4.5%。营养状况良好人数很明显多于营养不良人数。表144例内科住院患者主观综合评价疾病分类（略）

　　3　讨论

　　在营养不良的患者中，手术并发症发生率要比正常营养高7倍，而一些手段以会引起患者出现一系列胃肠道症状如厌食、恶心、味觉改变，进一步加重了患者的营养不良,如此造成恶性循环,对这些营养不良者进行营养治疗可使并发症减少或使并发症痊愈。营养评价是住院患者进行营养治疗的首要步骤，适当的临床营养评价能迅速发现患者存在的营养缺乏问题，并提出营养治疗的指导方针。其中常用的有测定自身组成临床营养评价方法（BCA，body composition assessment）、主观综合评价法（SGA）等。BCA评价的优点是根据身体组成进行的临床评价，可以测出营养过剩和营养不良的患者［2］，但工作量大，需测定体重、身高，肱三头肌皮褶厚度、上臂围、血白蛋白、淋巴细胞总数、尿肌酐等。一些疾病过程会影响生化指数，从而影响BCA准确性；而且测定项目多，费用高昂，操作烦琐，每测定一个患者需要1个多小时，不利于临床工作。SGA是Detsky在1987年首次提出的营养评价方法，在国外颇受关注。其理论基础是：如果身体组成发生改变，一方面会发生进食与消化吸收的变化，同时也会消耗肌肉使身体功能发生改变［3］。医务人员通过询问患者病史和简单的体检而综合评价患者的营养状况，简单易行，无创伤，无需特殊器械，一般医务人员均能掌握，其可靠性和重复性较好，测定一个患者只需10 min。作为一种初筛试验，SGA与传统评价方法的符合率>80%，一般能满足对内科住院患者的初步营养学评价，但对浮肿型营养不良者，其敏感性低，需以内脏及细胞免疫功能为主进行全面的营养状况调查［4］。也有研究指出SGA是测试者根据患者病史与非仪器体检印象得出的主观判断，可能存在人为误差，其测试者之间的符合率为81.8%，Kappa 值为0.591，一致性为中等程度［4］。造成误差的原因可能是：体重下降率是能过询问病史得出，存在误差；三头肌皮脂厚度在测试中易出现误差，尤其是皮脂厚者。从本次调查结果中可以看出，随着社会的和人们生活水平的不断提高，居民的营养状况得到了很大的改善，加上医务人员和重视，使得内科住院患者中SGA营养状况良好占多数（77.3%）。但是在营养良好的同时我们也不得不承认存在营养过剩的问题，有许多生活在条件优越环境中的群体，由于不良的膳食结构，造成肥胖症和高脂血症等到疾病日益增加，特别是在心血管系统疾病、内分泌系统疾病中尤为多见。此外，在患者群体中因疾病而导致的中、重度营养不良也广泛存在，特别是一些消耗性疾病、消化系统疾病，临床医师及临床营养工作者应该为这些患者选择必要的营养支持。为了保证内科患者的营养供应，提高对疾病治疗的效果，笔者提出两点建议：由营养人员与临床医生及时评价患者的营养状况，并根据患者的具体情况进行，确定每日热量、营养素的供给量及各种食物的合理搭配，并在治疗过程中给予调整；普及营养知识。有相当部分患者及其家属和陪护人员不仅对合理饮食缺乏足够了解，而且还存在许多误区，他们一味追求肉类食物，使得患者营养不够合理。因此有必要对患者及其家属进行有关的营养。

　　：

　　［1］陈仁淳.临床营养评价SGA的应用与比较［J］.营养学报，1993，15：454457.

　　［2］朱步东，赵启成，黄晓蕾.微型营养评定法在恶性肿瘤患者中的应用［J］.卫生研究，2002，6：442444.

　　［3］马静，叶文锋，钟琉瑜.主观评价方法（SGA）在肿瘤患者营养状况评价中的应用［J］.国外临床营养杂志，1996，4：176178.

　　［4］郭传滨，马大权，章魁华.三种营养状况评价在口腔颌面恶性肿瘤患者中的比较［J］.口腔杂志，1993，7：135137.