用传统方法行腹腔镜阑尾切除的可行性研究

                         作者：钟立明，彭毅，龙光辉，周晓初，叶建宇，尹耀新，熊沛

【关键词】  阑尾切除术；腹腔镜；缝合打结技术；腹腔内

　　［摘要］目的：探讨腹腔镜下按传统方法切除阑尾的可行性。方法：回顾性分析2005年1月至2006年2月47例腹腔镜阑尾切除术资料，均使用3孔法腔内缝合打结技术，35例阑尾残端结扎后行荷包缝合包埋，另12例阑尾残端单纯结扎后不予包埋。对其术前的临床资料、手术时间、并发症及术后恢复情况进行纪录。结果：全部手术均在腹腔镜下成功完成，残端包埋组手术时间较单纯结扎组明显延长（24.5 min、33.8 min），术后平均住院时间差异无显著性（2.1 d、2.3 d）,未发现伤口感染及腹腔脓肿。结论:腹腔镜下按传统方法处理阑尾是安全可行的。

　　［关键词］ 阑尾切除术；腹腔镜；缝合打结技术；腹腔内　　The Feasibility Study of Laparoscopic Appendectomy in the Traditional Way Department of Laparoscopic Surgery

　　Abstract： Objective To evaluate the feasibility of laparoscopic appendectomy in traditional way. Methods The data of 47 cases of laparoscopic appendectomy during Jan 2005 to Feb.2006 was retrospective analysed. All were completed by 3-trocar and intraperitoneal knotting technique,12 of them the stump of appendecus were simply ligated and the other 35 were ligated and inverted  with pursestring suture. The clinical data before and after operation were recorded. Results  All the operation were successfully completed under laparoscopy. The operative time of the stump inverted group were significantely longer than the simply ligated group (24.5 vs 33.8 minutes), The inhospital stay after operation were not singnificantly between the two groups (2.1 vs 2.3 days), no wound infection nor abdominal abscess were found. Conclusion Laparoscopic appendectomy in the traditional way feasibility and safe.

　　Key words： Appendectomy；Laparoscopy; Suturing and knotting technique； Intraperitoneal

　　腹腔镜阑尾切除术作为一基本术式已在各地广泛开展。查阅及手术图谱，阑尾残端一般只作单纯结扎而不进行包埋［1］，而传统开腹手术在阑尾切除术后均要求行阑尾残端包埋［2］。我们自2005年以来行腹腔镜阑尾切除术时在部分病例按传统开腹方法用荷包缝合包埋阑尾残端，现将我们的手术方法及经验报告如下。

　　1　临床资料

　　自2004年1月至2006年2月共实行腹腔镜阑尾切除术47例，男22例，女27例，平均年龄37.2岁，急性阑尾炎32例（阑尾穿孔5例），慢性阑尾炎15例。12例行阑尾残端单纯结扎，其余35例行阑尾残端结扎后作荷包缝合包埋，两组患者术前一般资料及病例分型差异无显著性。

　　2方法

　　常规腹腔镜手术器械，气管插管全麻，头低脚高卧位，右侧抬高15°，常规按半开放法建立气腹，脐下缘10 mm套管作为观察孔，于右侧腹平脐及脐与耻骨联合连线的中点处各作5 mm或3 mm切口作为操作孔；腹腔镜下探查完毕，决定行阑尾切除后，先游离阑尾周围粘连，暴露阑尾。阑尾系膜的处理：用阑尾钳提起阑尾，于阑尾根部无血管区用电凝钩切开系膜浆膜层，分离钳开窗后带入一段长约6 cm的普通7号丝线，结扎阑尾系膜；阑尾系膜较厚或水肿严重时可先用分离钳钳夹欲结扎的阑尾系膜再行结扎，用电凝钩切断系膜，暴露阑尾根部。依据阑尾系膜血管走行于阑尾游离缘的解剖特点，我们在部分病例采取了浆膜下阑尾切除，自阑尾尖端开始，用电凝钩或双极电凝将阑尾系膜自阑尾浆膜下游离，直至阑尾根部，不单独处理阑尾血管，但如阑尾化脓坏疽或有阑尾穿孔时，浆膜下阑尾切除较困难。如需逆行切除，则切断阑尾根部后再按上叙方法处理阑尾系膜。阑尾残端的处理：距盲肠约0.5 cm处的阑尾根部用分离钳压榨排空阑尾腔内污物后，用7号丝线于阑尾根部压榨处打结结扎，用电凝钩距结扎线0.6 cm电凝切除阑尾，电烙破坏残端黏膜，阑尾标本立即放入自制的标本袋内（自脐部套管放入），主意保持标本袋的完整，以免污染腹腔，直视下将标本袋送入脐部观察孔鞘管内取出。阑尾残端包埋的病例，用3-0带针慕丝线与阑尾残端周围作荷包或“Z”形缝合包埋阑尾残端，方法同开腹手术。如阑尾穿孔或有脓性渗出时，需用生理盐水加庆大霉素灭滴灵溶液冲洗腹腔、吸尽。脐部切口腹膜、腹白线缝合一针，皮肤切口不予缝合，用创可贴拉合。记录手术时间自腹腔探查完毕后开始计时，取出标本结束手术止，以录像时间为准。

　　3　结果

　　全部手术均在腹腔镜下由同一手术组完成，无一例中转开腹，35例阑尾残端结扎后行荷包缝合包埋（其中15例采用浆膜下阑尾切除）；12例阑尾残端结扎后不予包埋（4例浆膜下阑尾切除）。平均手术时间阑尾残端单纯结扎组与残端包埋组分别为24.5 min、33.8 min，行腹腔冲洗各5例，本组47例患者因阑尾残端处理较满意，均未放置腹腔引流。术后6 h即开始下床活动，均未使用镇痛剂，16 h~24 h开始进食，术后住院1 d~4 d(2.1 d，2.3 d)，术后随访1个月，未发现伤口感染、肠梗阻及腹腔脓肿、阑尾残株炎等并发症。

　　4　讨论

　　腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、术后疼痛轻、胃肠干扰小、术后胃肠功能恢复快，并发切口感染与肠粘连可能性小等优点，目前已在临床上广泛应用［3］。特别是腹腔镜下手术探查视野宽，可检查整个腹腔情况，良好暴露位于其他位置的阑尾，可以减少误诊和漏诊，具有检查、诊断和的功能，尤其适应于诊断不明确的反复腹部疼痛患者，特别是女性、儿童和肥胖患者［4］。尽管如此，由于多方面的原因，目前阑尾炎手术仍以开腹手术为主，远不及腹腔镜胆囊手术普及，在我院也只有极少一部分患者选择腹腔镜手术。随着腹腔镜手术设备的完善、外科医生手术技巧的提高，腹腔镜下已能处理各种复杂的阑尾炎，已成为各种病理类型阑尾炎的的首选治疗。孕妇因气腹对胎儿的影响以及腹腔操作空间较小，以往被认为是腹腔镜手术的绝对禁忌证，Moreno-Sanz C 等对6例孕妇成功施行了腹腔镜阑尾手术，均于术后48 h内出院，于预产期内生产健康胎儿，同时分析了17篇94例孕妇阑尾炎腹腔镜手术资料，仅1例出现胎儿死亡，远低于开腹手术，因此认为，腹腔镜手术与开腹手术对孕妇阑尾炎同样安全有效而创伤小［5，6］。以往对阑尾化脓坏疽或穿孔时是否首选腹腔镜手术尚存疑问，腹腔镜手术可以在直视下吸净阑尾穿孔引起的盆腔积脓，并可用生理盐水充分冲洗后吸净，可减少腹腔脓肿和肠粘连的发生，而开腹手术视野小，冲洗吸引往往不充分，术后肠粘连和腹腔脓肿的发生率高。Aziz O等［4］对23个研究报告的6 477例儿童阑尾炎手术的meta分析表明，与开腹手术相比，腹腔镜阑尾切除术能显著减少术后伤口感染和肠梗阻的发生率，大大缩短住院时间［7］。目前，关于腹腔镜阑尾切除术戳孔的位置大小和数目依术者的经验和技术而定，为减少创伤和术后美容的需要，应尽可能小和少，有文献报道腹腔镜单孔法和2孔法阑尾切除［8］，我们也曾试用过，但手术难度大且时间长，且选择病例要求高。我们采取常用的3孔法，脐部切口用10　mm套管，视野大，方便探查并取出标本，经腹腔镜检查大致确定施行阑尾手术后另两个操作孔位于右侧腹平脐水平和下腹脐与耻骨联合连线的中点处（合并其他手术则依手术位置而定），与观察孔成90°角，方便操作；由于我们在手术中仅使用电凝钩、阑尾钳等常规腹腔镜手术器械，不使用超声刀等特殊器械，其余2个操作孔均可用5 mm或3 mm套管即可满足要求，我们倾向于使用创伤更小的3 mm套管。阑尾系膜和阑尾根部的处理是本手术成功的关键，处理阑尾系膜有多种方法，以往常用钛夹夹闭阑尾血管［9］，亦有用超声刀或线形切割缝合器处理阑尾系膜，除了相应地增加了手术成本外，肠壁上坚硬的金属钛夹的远期影响尚不可知，缺乏随机的病例对照研究，但已引起外科医生的不安［10］；在熟练掌握镜下缝合打结技术后，我们用丝线结扎阑尾系膜血管，结扎应尽可能靠近阑尾根部。系膜肥厚或水肿严重时可将系膜轻轻解剖，将游离缘结扎，用电凝钩贴近阑尾边凝边切，亦可于阑尾浆膜下分离切除阑尾。阑尾根部用圈套器套扎，文献报道腹腔镜阑尾切除术后一般不作包埋，我们考虑阑尾残端暴露于腹腔，增加了粘连和感染的机会，于是按开腹手术方法对阑尾残端结扎后作荷包缝合包埋处理，以消除创面，减少腹腔粘连的发生，在理论上讲应是进一步减少了创伤，本研究中荷包缝合组与单纯结扎组术后肠功能恢复时间、术后镇痛药使用、并发症及术后住院时间差异无显著性，但因增加了腹腔镜下缝合包埋阑尾残端的操作，手术时间明显延长。腹腔镜技术是在成熟可靠的开腹手术基础上起来的，按传统开腹手术方法处理阑尾系膜及残端对患者的长远健康来说应该是有益的，具体疗效有待进一步探讨。

　　文献：

　　［1］王秋生，张阳德.内镜腹腔镜外［Ｍ］．北京：医药出版社，2001：349357.

　　［2］裘法祖，孟承伟.外科学［Ｍ］．第四版.北京：人民卫生出版社，1995：481488.

　　［3］Olmi S, Magnone S, Bertolini A,et al. Laparoscopic versus open appendectomy in acute appendicitis: a randomized prospective study［Ｊ］. Surg Endosc. 2005，19:11931195.

　　［4］Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP,et al. Laparoscopic versus open appendectomy in children: a metaanalysis［Ｊ］. Ann Surg. 2006，243:1727.

　　［5］MorenoSanz C, PascualPedreno A, PicazoYeste J,et al. Laparoscopic appendicectomy and pregnancy. Personal experience and review of the literature［Ｊ］. Cir Esp. 2005，78:371376.

　　［6］Wu JM, Chen KH, Lin HF,et al. Laparoscopic appendectomy in pregnancy［Ｊ］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005;15:447４50.

　　［7］Towfigh S, Chen F, Mason R,et al. Laparoscopic appendectomy significantly reduces length of stay for perforated appendicitis［Ｊ］. Surg Endosc. 2006 ;20:495499.

　　［8］Rao MM, Rao RK. Twoport and single port laparoscopic appendectomy［Ｊ］. J Indian Med Assoc. 2004，102:360, 362, 364.

　　［9］陈道瑾，甘毅，吴君辉，等. 腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎(附213例病例报告)［Ｊ］.中国内镜杂志，2004，9，6062.

　　［10］Kuehnel F, Marusch F, Koch A,et al. Retained loose linear cutter staples after laparoscopic appendectomy as the cause of mechanical small bowel obstruction［Ｊ］. Int J Colorectal Dis. 2005,8; (Epub ahead of print).