圆锥型套筒冠义齿的临床问题分析

【关键词】  圆锥型套筒冠；义齿；临床问题

　　［摘  要］ 圆锥型套筒冠义齿具有美观、固位力持久、可调节、利于牙周组织的健康等优点，笔者6 a来为164例患者制作186件圆锥型套筒冠义齿，有13件修复体分别出现了不同的临床问题。本文针对问题的原因进行分析和讨论，以供临床。

　　［关键词］ 圆锥型套筒冠；义齿；临床问题

　　圆锥型套筒冠义齿目前被认为是修复牙列缺损较理想的方法之一。具有固位力持久、可调节、能有效保护牙周组织、有利于口腔卫生、异物感小、美观等广泛的优点。但由于其结构复杂，制作较繁琐，因而圆锥型套筒冠义齿在使用的过程中会出现较多的问题。本文针对其常见的临床问题进行分析。

　　1  一般资料

　　1.1  病例选择  笔者自1999年至2005年根据圆锥型套筒冠义齿的适应证选择164例患者制作了186件圆锥型套筒冠义齿。年龄34岁～71岁，其中男75例89件义齿，女89例97件义齿。

　　1.2  选用材料  套筒冠金属用四川大学产CWH型硬质钴铬合金或德国WIELAND金合金，内外冠配套；外冠树脂用日本产松风SOLIDEX玻璃瓷聚合体；支架用四川大学产CWH型硬质钴铬合金；人工牙用日本松风牙或金属树脂人工牙。

　　2  方法

　　对基牙进行修复前常规处理，牙体预备，排龈，用琼脂、藻酸盐印模材制取联合印模，记录  关系，并制作暂时义齿。此过程一定要注意肩台的清晰、连续、完整。另外，对于经过的基牙，不论牙冠是否有缺损，笔者均适当的用铸造核修复或加固。

　　灌注模型，制作可卸式代型，上  架，常规完成内冠蜡型的制作。注意内冠近远中邻面的近  缘处各制作一个直径约1.2 mm的固位珠，以利于稍后临床集合印模的制取。

　　临床试戴内冠并用硅橡胶印模材制取集合印模，检查内冠在印模中的位置是否准确。注意内冠在基牙上的固位力一定不要过大，否则内冠易从印模中脱位。

　　在内冠内壁涂凡士林，调拌自凝塑料灌注至内冠中，及时垂直插入固位钉，并在硅橡胶印模表面喷除张剂。待自凝塑料凝固后，灌注模型，并上  架。常规完成外冠及支架的制作。常规排牙、铺蜡、装盒、完成义齿。临床试戴并粘固内冠。粘固内冠时应将其放入外冠中使其同时复位。

　　3  结果

　　经过6 a复诊病历记录统计，在186件圆锥型套筒冠义齿中有13件出现问题。其中牙面折裂3件，占所有修复体的1.61%；小连接体（脚部）或外冠断裂3件，占1.61%；外冠固位力过大3例，占1.61%；外冠固位力过小2例，占1.07%；内冠脱落1例，占0.53%；基牙松动1例，占0.53%；无基牙折断情况出现。在13件出现临床问题的修复体中有6件无法修理而失败，占3.23%。

　　4  讨论

　　4.1  牙面折裂

　　4.1.1  固位珠处理不当  套筒冠的外冠有金瓷外冠和金塑外冠两种，笔者采用的外冠均是金塑冠。金塑冠的金属基底与树脂的结合主要靠金属基底外壁的固位珠形成的倒凹而获得的，如果在外冠蜡型制作过程中粘结液涂抹过多、固位珠撒的过于稠密或过于稀疏、铸造出现粘砂、铸道针位置不正确造成打磨时破坏了过多的固位珠，均可造成外冠表层的树脂剥脱。本文有2件修复体的树脂剥脱就是由于固位珠的密度不当造成的。

　　4.1.2  外冠颈缘金属保护线强度不足  外冠受垂直力时由  方向龈方运动，外冠边缘必然会因内冠的楔入而受到向外的张力。如果外冠颈缘金属保护线宽度不够，义齿在反复摘戴或咬合时，外冠边缘及轴面会出现弹性形变，金塑界面则会形成较大的应力，最终导致外层树脂的折裂或剥脱。本文有1件修复体的树脂剥脱是外冠颈缘金属保护线强度不足引起的。

　　4.1.3  咬合力过大或外冠金属基底形态不正确  对于  深覆盖的病例应慎重，要特别注意正中  非正中  时的调  ，消除  干扰，消除过陡牙尖，防止咬硬物，以避免局部  力的过大而引起牙面折裂。本文有1例牙面折裂是咬脆骨引起的。内冠及外冠基底的切缘或  缘处不要形成锐角，从力学的角度来看，曲率半径小的部位，其应力比平面上的应力大得多［1］，一旦  力集中锐角处易引起牙面折裂。

　　4.1.4  外冠基底表面处理不当或光照时间及强度不当  不同的喷砂粒度、不同的金属粘接材料、不同的光照强度时间及金属表面是否有污染等因素也会影响金属和树脂的结合。

　　4.2  脚部或外冠基底断裂

　　4.2.1  脚部用于连接固位体与大连接体及其他部件，处于义齿应力集中处［2］，因而要求具有较高的强度，以防止义齿的折断。对于缺隙  龈距较小的病例，由于空间的限制，留出人工牙的间隙后，脚部的  龈厚度多有不足，因而脚部易发生断裂。对于类似的病例，最好采用外冠与人工牙金属基底整体铸造的方法。本文有1件修复体就是因脚部强度不足而失败的。

　　4.2.2  在末端游离缺失的牙列缺损修复中，由于游离端受力，基托下软组织被压缩，义齿产生下沉。近缺隙基牙上的外冠除承受垂直向  力外，还要承受一定的扭力，长时间使用后，外冠基底可产生金属疲劳，最终导致外冠基底的断裂。本文有2件修复体是因外冠基底的断裂而失败。对于此病例，笔者认为应注意四点：尽可能增大游离端基托的面积；减小人工牙的颊舌径或不排第二磨牙；近缺隙基牙的外冠基底应有足够的厚度；要求患者应定期复查垫底，以免引起义齿的过度下沉。

　　4.3  外冠固位力大小不合适  外冠固位力过大，多因铸造时外冠基底收缩过大或固位支持型基牙选择过多。如果固位力过大，义齿摘戴比较困难，易引起基牙牙周组织的创伤。对于多个基牙圆锥型套筒冠义齿，可根据基牙的条件与位置，选择3个～4个基牙，内冠的轴面  向内聚6°，而其他基牙内冠的内聚度大于8°，义齿的固位力能控制在1.5 kg～2.0 kg［3］。本文有3件修复体因固位力过大造成患者的摘戴困难，经少量细致调磨，均取得了很好的效果。

　　固位力过小多因包埋料过度膨胀或调整外冠固位力时外冠内壁调磨过多所致，一般需重新制作义齿。但是，如果固位力略小于所要求的大小时，也可通过调磨内冠  面，以增大内外冠  面间的卸载间隙来重新获得较大的固位力。本文的2件固位力过小的修复体中有1件就是通过前述的方法取得了较好的固位力并使用至今的。从所用的材料来看，金合金的弹性模量较小，柔性较大，固位力的大小较易控制，而钴铬合金的弹性模量较大，刚性较大，外冠的固位力要么过大，要么过小，所需恰当的固位力较难掌握，因而对技工的制作水平要求较高。临床也证实金合金圆锥型套筒冠的固位效果是比较好的。

　　4.4  内冠脱落  基牙制备时轴面  向内聚过度、基牙牙冠过短、内冠与基牙欠密合、粘固内冠时粘固剂没有完全凝固而摘取外冠、外冠固位力过大等，均可成为内冠脱落的原因。因而，在基牙选择、基牙制备、内冠固位形的设计、内冠的试戴、内冠的粘固、外冠固位力大小的调节等方面，均应规范操作、严格认真。对于牙冠短小的基牙，可采用冠延长术或髓腔固位，使内冠获取较大的固位力。本文有1件修复体因基牙牙冠短小又未采取相应的措施而导致内冠脱落的。

　　4.5  基牙折断  义齿在功能运动中传递给基牙较大的应力，死髓基牙失水变脆，因而常会发生折断。针对此问题应特别注意两点：一是选择基牙时，应尽可能将基牙分散并对称分布于颌弓的两侧，形成四边形或三边形的支撑点。避免设计纵线型、斜线型的基牙，特别是位于义齿中部的孤立基牙更要慎重。二是对于所有的死髓前牙及前磨牙，不论其牙冠是否完整，均应以适当的铸造核修复或加固，注意核的长度应达根长的2／3～3／4。本文中除磨牙以外的所有的死髓基牙，笔者均使用了铸造核，因而无一基牙折断。但由于设计的不合理，有1例斜线型基牙松动，最终导致修复的失败。

　　4.6  基牙疼痛  基牙设计不合理造成牙周组织创伤、内冠粘固后因冷热刺激引起牙髓炎症、内冠不密合引起基牙龋病、内外冠不同的材料引起的电位差等，均可引起基牙的疼痛。因而在设计义齿、选用材料、制作过程均应规范操作。

　　4.7  初戴义齿就位困难  常见的原因有：试戴完内冠后制取集合印模时冠复位不准确、外冠及支架制作时变形、制作外冠时代型折断、外冠的内壁残留极薄的塑料、暂时义齿修复不当导致基牙产生伸长或移位等。本文采用的套筒冠义齿制作的方法能增大集合印模中内冠位置的准确性，能杜绝代型的折断，笔者认为是值得提倡的一种方法。

　　：

　　［1］  王云芬.金属烤瓷修复体的临床问题分析［J］.口腔医学杂志，1999：53.

　　［2］  姚江武.可摘义齿修复工艺技术［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2003：162.

　　［3］  马轩祥.口腔修复学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2005：307.