胆总管探查术后一期缝合32例临床分析

【关键词】  胆总管切开探查术

　　［摘  要］ 目的：探讨胆总管切开探查胆管一期缝合的方法和效果。方法：对32例患者行胆道探查，取尽结石或蛔虫，检查胆总管下段通畅，经胆囊管胆道造影后一期缝合胆管。结果：26例胆总管结石，1例胆道蛔虫，5例探查结果阴性。全部一期缝合，术中胆道造影肝内外胆管无异常。术后4例少量漏胆，进行保守，全组术后9 d~12 d治愈出院。结论：肝外胆管结石、蛔虫已取尽，术中胆道造影证实肝内外胆管无异常，胆总管切开探查后胆管一期缝合安全、有效。

　　［关键词］ 胆总管切开探查术；一期胆总管缝合术；临床分析

　　Clinical Evaluation of Bileduct Exploration with Onestage Suture for 32 Patients

　　ZHANG Ruitao，WANG Shuangquan

　　(General surgery,XD Group's Hospital Xi'an,Shannxi 710077,China)

　　Abstract：Objective To evaluate clinical effection of bileduct exploration with onestage suture.Methods In choledochotomy of 32 cases,make sure it is unabstructed after cleaning all the stones and ascaricls,then it is sewed up primarily and conformed by cholangiongraphy.Results 32 cases were primarily sewed up after all the stone and ascarids were cleaned,conformed by cholangiongraphy that there is nothing abnormal in operation.4 case which leaked bile after operation received conservative therapy and all cases were healed 9 days~12 days later.Conclusion To select operative indication strictle and operating precisely,common bileduct exploration with primary sture would be safe and feasible.

　　Key words：Bileduct exploration；onestage suture； Clinical analysis

    胆道探查术置T形管引流自Kehr 1889年创用以来，一直作为经典术式常规应用。特别对胆道感染、残余结石的处理具有确切疗效。但放置T管也给患者带来一些不便，且住院时间延长，住院经费增加，甚至出现一些严重的并发症：如T形管意外脱落、拔管后窦道愈合不良出现胆漏、胆汁性腹膜炎、胆道感染、胆道狭窄等。因此，不少学者对胆总管切开探查后胆管一期缝合术可行性不断进行了研究探讨，并取得了一定临床经验。近四年来，我们采用胆总管探查胆管一期缝合，同时经胆囊管插管胆道造影的方法治疗胆总管结石、胆道蛔虫症32例，临床效果满意。现报告如下。

　　1  临床资料

　　1．1  一般资料 

　　本组32例，男13例，女19例，年龄22岁~78岁，平均40岁。单纯胆总管结石4例，胆总管结石伴胆囊结石23例，胆道蛔虫症1例，胆道扩张经探查阴性者4例。急诊手术5例，择期手术27例，术前排除肝内胆管结石、急性胰腺炎、胆总管及十二指肠肿瘤。

　　1．2  手术方法 

　　先确认有胆道探查术指征。常规切除胆囊。留置胆囊管2 cm~3 cm备术中插管造影。于十二指肠上缘1 cm切开胆总管前壁1 cm~2 cm，取净结石、蛔虫。检查左右肝管、胆总管下段通畅无狭窄。反复冲洗肝内外胆管，经胆囊管插入输液器头皮针细塑料管于胆总管内，丝线固定胆囊管导管。以40prolene线全层连续缝合胆总管切口(针距0.2 cm)，再间断缝合肝十二指肠韧带腹膜层。经胆囊管导管注水，检查胆管缝合部位有无渗漏。再经导管注入30%泛影葡胺行术中胆道造影，证实肝内外胆管无异常。拔除导管，结扎胆囊管。于肝下Winslow孔处放置双套管引流。

　　2  结果

　　本组4例术后腹腔引流管引出胆汁样液体，最多40 ml/d，最少10 ml/d。保持引流通畅，引流物逐日递减。最长6 d即无胆汁引流。其余未见胆漏。本组均术后2 d~7 d内拔除腹腔引流管。拔管前常规B超检查无一例膈下积水。全组2例切口脂肪液化，其余全部一期愈合，术后9 d~12 d出院。对22例患者随访3个月~18个月，无腹痛、黄疸，B超检查1次~3次，显示胆总管无明显扩张。

　　3  讨论

　　胆道探查术后放置T形管的主要目的是为了预防术后胆漏、胆道狭窄或经T管胆道镜取石。安置T形可缓解胆道压力，减轻Oddi括约肌水肿，促进胆道炎症的消退。术后可经T管胆道造影，便于残余结石的发现与处理。然而放置T形管同样可引起一些严重的并发症。如大量胆汁丢失、水电解质失衡、T形管放置不当致胆道梗阻、T形管滑脱、胆漏、胆汁性腹膜炎，拔管困难等［1～3］。对于单纯胆总管结石已取净或胆总管探查阴性，胆道无明显炎症病例，是否需一律行T管引流，值得深入探讨。近年来，不少学者对胆总管切开探查后胆管一期缝合的可行性进行临床实践与研究，认为只要适应证选择得当，胆总管切开取石后不必常规放置T形管，胆总管一期缝合是安全有效的。其疗效优于同期放置T形管患者［4～7］。另外观点认为一期缝合危险性较大，担心缝合部位针眼渗漏，或Oddi括约肌水肿、结石未取净致胆管压力增高胆漏发生可能。因此对胆总管一期缝合持慎重态度，提倡胆道探查术后常规放置T形管。我们借鉴上述两种观点，设计胆总管切开探查一期缝合术同时，经胆囊管插管胆道造影的方法，排除肝内外胆管残留结石，狭窄等病变。使用40无创缝线连续缝合胆管壁，减少缝合针眼的渗漏机会。肝下Winslow孔处常规放置双套管引流，确保术后引流通畅。本组4例术后有少量胆汁样液体引出，引流后均自愈。其余病例未发现胆汁漏。胆总管切开探查胆管一期缝合，不仅避免了由于放置T形管带来的并发症，且患者恢复快，住院时间短，住院费用低。作者认为如患者无中度以上黄疸，术前B超或CT及术中胆道造影证实无肝内胆管及胰头病变；胆总管下段通畅无狭窄；无残余结石；胆管壁无明显炎症水肿；缝合技术缝合材料得当，胆总管切开探查胆管一期缝合是安全可靠和有效的。注意事项：经胆囊管插入导管造影时，手术床头降低15°~20°，对获得满意的肝内外胆管显影十分重要胆管需用无创线缝合，边距针距适当，造影前经胆囊导管注水，检查缝合部位有无漏水，如有渗漏应间断缝合加强。胆总管一期缝合后，术中胆道造影若发现残留结石或胆管狭窄等病变，则拆开胆管壁缝线，进行相应处理后，放置T管引流。术中尽量减少对Oddi括约肌的刺激，取净结石后，宜先用涂石蜡油的粗导尿管通过胆总管下端，尽可能避免使用金属胆道探条。肝下Winslow孔处放置双套管引流，确保术后引流通畅。拔管前常规膈下及胆管B超检查。

　　：

　　［1］刘俊，刘绍彬.T管放置不当致胆道梗阻二例［J］.腹部外科，2002，15(6)：364.

　　［2］陈军，姚海桥，马良双，等.T管引流时间的探讨(附136例报告)［J］.肝胆胰外科杂志，1999，11(1)：11.

　　［3］李东明，梁力建.拔T管后胆漏6例分析［J］.实用外科杂志，1997，17(4)：236.

　　［4］郑樟栋，许龙堂，吴荣进，等.胆总管探查后一期缝合的临床研究［J］.中华外科杂志，1996，34(8)：5100.

　　［5］李茂竹，解国琦，张式暖，等.胆总管探查后胆总管一期缝合术研究与临床应用［J］.中国医学院学报，1996，18(1)：1518.

　　［6］李茂竹，孙良希，马善符，等.胆总管切开探查后不放置T形管258例临床研究［J］.中华普通外科杂志，2001，16(1)：3738.

　　［7］禹正扬，何生，李静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价(附6个随机对照临床试验的meta分析)［J］.中国实用外科杂志，2003，23(1)：4143.