多发肋骨骨折合并大量失血早期手术固定的临床意义
作者：樊勇军，吴晓阳，李星，陈文，张小川
【关键词】 多发肋骨
［摘 要］ 目的：探讨多根多处肋骨骨折合并大量失血（3 000 ml以上）的早期手术固定（6 h内）对预防DIC和ＡＲＤＳ及疼痛控制的意义。方法：对36例多根多处肋骨骨折合并大量失血（3 000 ml以上）的患者资料进行回顾性分析。结果：36例多根多处肋骨骨折患者中，肋骨骨折数3根～10根，骨折数6处~28处。引起浮动胸壁并ＡＲＤＳ先兆者30例，其中18例除其他相关科室手术外并早期（6 h内）开胸行手术止血、固定。30例浮动胸壁并ARDS先兆者平均使用机械通气12 h～480 h，其中开胸手术组12 h～240 h,未开胸手术组72 h～480 h。开胸手术组死亡4例，14例术后胸痛显著减轻，胸壁相对稳定，呼吸功能恢复，未发生DIC，痊愈出院。术后1个半月复查，无明显胸廓塌陷畸形，Ｘ线胸片示内固定牢固，肋骨骨折端骨性愈合。非开胸手术组死亡10例。结论：多根多处肋骨骨折合并大量失血的重点是早期开胸手术固定与ARDS的防治。
［关键词］ 多发肋骨；骨折；ARDS；DIC；骨折固定术；早期
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男20例,女18例，年龄15岁～71岁，平均38岁。伤30例，坠落伤5例，挤压伤1例。肋骨骨折3根～10根，骨折数6处~28处，均合并血气胸，合并大量失血（3 000 ml以上，包括腹腔内出血）36例，均有不同程度的气管移位和反常呼吸。
1.2 手术方法
同时或先处理腹部外伤，胸部切口选在多发肋骨骨折的中心或下一肋间，根据开胸探查结果行血块清除、止血及肺、支气管修补等。显露切口上下2根~4根骨折的肋骨，在距断端约0.5 cm处用克氏针髓内固定或钢丝交叉结扎固定，第2~4肋骨骨折因位置高暴露困难改用钢丝悬吊外固定。
2 结果
开胸手术组14例术后胸痛显著减轻，胸壁相对稳定，呼吸功能恢复，4例死于MODS，无DIC发生。ARDS发生率及呼吸机使用时间均低于非手术组。术后1个半月复查，无明显胸廓塌陷畸形，Ｘ线胸片示内固定牢固，肋骨骨折端骨性愈合，后期疼痛明显缓解(见表1）。表1 两组各项指标比较(略)
3 讨论
DIC的重症创伤患者主要是脑外伤、肝外伤以及伴有大量出血、休克、酸中毒的创伤患者。对于大量失血患者，究其发病机制主要是由于伴发休克、酸中毒损伤血管内皮细胞导致DIC。诱发DIC出血的另一原因是由于微循环广泛形成微血栓，导致血小板和凝血因子被大量消耗，并继发地激活纤溶系统，大量失血后的再灌注损伤亦是DIC的诱发机制。对于多根多处肋骨骨折合并大量失血（3 000 ml以上）的患者，除相关科室手术外，早期开胸手术固定治疗（6 h内）一方面可以对明确的出血部位加以处理，如肋间血管出血、肺破裂出血等，另一方面可以通过对骨折断端的处理减少骨折端出血，通过早期手术止血可以明显减少胸引流量及平均胸引天数（见表1），减少了出血量，从而减少血小板和凝血因子的大量消耗，阻断纤溶系统的激活，另外大大减少补液、输血量，减少再灌注损伤机会而达到减少DIC的发生。本组开胸手术病人无DIC发生，而未开胸组4例发生DIC，提示早期开胸手术固定是减少出血、预防DIC发生的关键。
多根多处肋骨骨折致浮动胸壁严重影响呼吸与循环功能：严重胸部损伤造成的多根多处肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性连接，受累胸壁失去支持而形成胸壁软化，破坏了胸廓运动的完整性，产生浮动胸壁及反常呼吸运动。反常呼吸运动可使双侧胸腔压力不平衡，因而纵膈随呼吸来回摆动。浮动胸壁的范围越大，则反常呼吸和由此产生的纵膈摆动就越明显，对伤员呼吸循环的影响越严重。反常呼吸运动及肋骨骨折疼痛使呼吸受限，咳嗽无力，气道易被分泌物或血液堵塞，发生肺不张，肺活量和功能残气量减少，肺顺应性和潮气量降低，肺毛细血管损伤及其渗透性增加，间质出血水肿、降低氧气的弥散，引起通气和弥散功能降低，肺泡表面活性物代谢障碍致肺泡萎陷，肺内通气分布不均引起通气/灌流比例失调，肺内动、静脉分流，使患者出现明显的低氧血症和ARDS。多根多处肋骨骨折所致浮动胸壁的重点是肋骨骨折内固定与ARDS的防治，近年Ａhemd［1］和石应康［2］均主张在治疗肺挫伤的同时对严重浮动胸壁作必要固定，强调浮动胸壁治疗的重点是浮动胸壁的固定与ARDS的防治。因机械正压通气固定浮动胸壁效果差，且长期的机械通气带来许多并发症，如气管溃疡、狭窄、肺炎及昂贵的ICU费用。手术固定浮动胸壁能有效地恢复胸廓完整、肋骨连续，增加潮气量，降低呼吸频率并减少呼吸功能的浪费，加速患者康复，减少并发症。经手术固定治疗后，通过稳定骨折端，消除骨折引起的异常活动刺激，有效缓解疼痛，并且早期恢复咳痰功能，鼓励病人咳嗽，自行排出肺内分泌物，有效预防肺不张和肺部感染。临床显示，通过早期手术，撑起塌陷的胸廓，患者由于胸廓完整性恢复，严重呼吸困难较快消失，机械通气时间明显缩短，ARDS发生率明显下降（见表1）。本组患者中，18例浮动胸壁均表现有程度不同的反常呼吸及呼吸困难，血气分析呈ARDS先兆，Ｘ线胸片示严重肺挫伤。我们对这18例患者实行浮动胸壁手术内固定治疗的同时积极防治ARDS，14例康复。
3.3 骨折端错位容易损伤肋间血管、神经，骨折愈合后胸廓塌陷、畸形，影响美观，且非固定疗法时，肋骨骨折在恢复期仍会出现骨折端进行性移位，导致胸廓畸形、胸腔容量丢失，疼痛时间持续长。肋骨骨折患者后期有30％的人会出现顽固性疼痛，温度和气压的变化均可造成疼痛变化，是骨折后期主要并发症［3］。早期手术固定可以尽可能的撑起塌陷的胸廓，使胸廓两侧基本对称，保持正常胸廓形态，减少骨折断端对肋间神经的刺激，有效缓解疼痛。后期由于骨折端的解剖复位，保持了正常的胸廓形态，增加了患者生活的自信心，提高了生活质量。
4 结论
因此，多根多处肋骨骨折合并大量失血的患者，通过早期开胸手术固定，可以有效防止DIC的发生，并减少ARDS的发生率，降低死亡率，后期可明显减轻患者疼痛，保持正常胸廓形态，提高生活质量。
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［1］Ahmed Z,Ｍohyuddin Z.Ｍanagment of flail chest injury:internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation［J］.Ｔhorac Ｃardiovasc Ｓurg,1995,110:16761680.
［2］石应康.胸部创伤的诊断治疗进展［J］.中华创伤杂志,1998,14(2):66.
［3］孙衍庆.胸部创伤［J］.胸心外,2000：503.
