下肺结核的X线诊断
【关键词】 结核
［摘 要］ 目的：探讨下肺结核的X线表现，旨在提高正确诊断率。方法：回顾性分析60例下肺结核X线胸片表现，其中27例同时有CT扫描。结果：根据X线表现可分为肺炎型、结节型、纤维增殖型及孤立空洞型。结论：下肺结核X线表现不典型，多发病灶、支气管壁增厚、腔狭窄及腺泡结节为较特征的表现，胸片结合CT扫描有助于诊断和鉴别诊断，特别是HRCT可判断病灶的活动性。
Xray Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis in Lower Fields
HE Jianyuan
(No.5 Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zhuhai,Guangdong 519100,China)
Abstract：Objective To evaluate the diagnostic value of the chest Xray and CT examination of pulmonary tuberculosis in lower field.Methods The Xray findings of 60 pulmonary tuberculosis in lower field cases while 27 cases had CT scans simultaneously were retrospectively analyzed.Results According to the Xray findings of pulmonary tuberculosis in lower field were categorized to four types:pneumonia lesion;nodule lesion;fibrotic and proliferative lesion;singal cavitation lesion.Conclusion The pulmonary tuberculosis in lower field were not typital,multiple lesions,wall thickening of bronchia stricture of bronchia and lobuar nodule were characteristic findings,chest radiographs combined with CT is helpful in the diagnosis and differential diagnosis,HRCT can judge lesions activily.
Key words：Tuberculosis；Pulmonary; Radiography; Tomography； Xray computed
近年来不典型肺部结核感染出现逐渐增多的趋势，尤其是下肺结核，其临床及X线表现呈多样化。由于其病变发生部位及性质不典型，为了提高X线的诊断率，本文对临床资料较完整的60例下肺结核作回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组60例下肺结核，均指单纯发生于下肺的结核。男性39例，女性21例。年龄15岁~60岁，平均年龄26岁。临床表现为咳嗽、咳痰49例，痰中带血38例，发热(低热或高热)29例，无明显症状20例。2例有糖尿病，其余病例均无吸毒、慢性病及使用免疫抑制剂史。
1.2 实验室检查
采用集菌法直接涂片抗酸染色光学显微镜检查找到抗酸杆菌27例，1/10 000的PPD皮肤敏感性试验阳性33例，血沉加快42例，1 h为25 mm~88 mm。
1.3 检查方法
全部患者均照胸部正、侧位平片，27例行胸部CT平扫，扫描范围从肺尖至肺底，层厚、层距均为10 mm，病变区再行数层HRCT(层厚、层距2 mm，骨算法)。设备采用柯达950CR系统及西门子欢悦双螺旋CT扫描仪。
2 结果
2.1 X线平片表现
病灶的部位与分布：位于右下叶25例，左下叶21例，双下叶14例；以下叶外、后基底段为多，其次为内前基底段。病灶的形态与性质：病灶以多发斑片状小叶实变为多，也可互相融合成节段性肺实变，其病理特点为渗出或干酪样坏死；条索、斑点状阴影其次，边缘较清楚，病理特点为增殖、纤维化；结节或肿块及空洞较少见，结节或肿块内可有钙化。以上各种表现可共存，本组中42例表现为片状或斑片状模糊阴影，其中伴有条索、斑点状增殖、纤维化者24例，伴空洞者8例；10例以条索、斑点状增殖、纤维化灶为主；3例为结节或肿块影伴有卫星灶；5例以空洞为主要表现。合并胸膜炎：10例可见多少不等量的胸腔积液，13例可见胸膜增厚、粘连。肺门、纵隔淋巴结肿大：5例有同侧肺门阴影增大，上纵隔增宽。
2.2 CT平扫表现
27例经CT平扫病例中平片所显示之表现均可见，但对空洞的发现率明显较高，有12例可见空洞，壁厚、薄不均，1例内壁内见壁结节；5例显示引流支气管壁增厚、管腔变窄等改变；3例可见“春芽征”。
2.3 分型
根据平片及CT表现分为四型：肺炎型(42例，占70%)，较为常见，表现为小叶或节段性的肺实变为主(见图1)，密度多不均匀，其内可见条索、斑点状或小结节状阴影，部分病灶内可见无壁空洞，HRCT所见“树芽征”亦为小气道及其周围炎，故纳入肺炎型，平片发现无壁空洞6例，而CT发现10例(见图2)；纤维增殖型(10例，占17%)，表现为以条索、斑点状或小结节状阴影为主，病变边缘清楚(见图3)；结节型(3例，占5%)，表现为直径2 cm~5 cm球形病灶，边缘光滑锐利，周围可见卫星灶(见图4)；孤立空洞型(5例，占8%)，表现为较大薄壁空洞(4例)，厚壁少见(1例)，边缘清楚，周围可见卫星病灶，空洞内无液平或有浅小液平(见图5)。
3 讨论
3.1 下肺结核的诊断
肺结核发病率不断增加之势［1］，我国是世界上结核病负担最重的22个国家之一［2］,肺结核在我国的的流行趋势也不令人乐观。不典型肺结核亦明显增多，包括下肺结核，由于对其认识不足，而易造成误诊。本组60例下肺结核中X线平片误诊率达35%，结合CT扫描误诊率为10%。本组病例的诊断的体会：下肺结核以肺炎型为多，占70%，常表现为下肺野片状或斑片状阴影，可伴单发或多发空洞，病灶周围或其内可见斑点或小结节状增殖性病灶，合并此两征象为较主要特征，或与下肺肺炎相鉴别，因结核是以慢性肉芽肿形成为病变特点的一种慢性传染病；CT扫描对发现空洞及病灶内增殖灶有明显优势，本组平片发现病灶内空洞6例，而CT发现10例。如有肺门、纵隔淋巴结肿大亦以结核为多(见图6)。纤维增殖型其次，表现为条索、小结节阴影，与机化性肺炎表现相类似，但肺结核多为多发病灶，可于一侧或两侧下肺内见多发条索、小结节灶。结节型表现为直径约2 cm~5 cm球形病灶，边缘光滑锐利，内常见钙化，周围可见卫星灶，符合继发性肺结核多发病灶的特点。孤立空洞型表现为薄壁或厚壁空洞，少见液平，周围常有卫星灶，查痰可找到抗酸杆菌，空洞多为中心性。
3.2 CT平扫对提高下肺结核的诊断率有很大的帮助
虽然胸片是诊断肺结核的主要工具，但在已被证实为肺结核的患者中15%胸片正常［3］。发现实变区内的小空洞的能力CT明显优于胸片，检出和证实肺门、纵隔肿大淋巴结亦有明显优势，高分辨率CT(HRCT)尚能显示常规CT见不到的小空洞，有助于鉴别下肺炎与结核。CT特别是HRCT亦可显示支气管壁坏死及周围干酪样坏死引流至支气管腔内所致支气管壁增厚、管腔不规则狭窄等小气道的改变；国外有学者［4］在31例结核性肺炎中发现52.8%有近段支气管管壁增厚,认为是结核性支气管炎向心性的结果，而在非结核性肺炎中仅有7%，故近段支气管壁增厚、管腔狭窄在结核性肺炎中有重要的作用。CT对判断继发性肺结核的活动性较胸片敏感，胸片仅能发现其中的腺泡结节，而CT特别是HRCT上的“树芽征”、小叶中心结节、较大的腺泡结节和小叶结节都是活动性的表现。
3.3 下肺结核的鉴别诊断
肺炎型结核与非结核性肺炎的鉴别：结核病变吸收缓慢，经严格抗炎短期无明显变化，且多种性质病灶同时存在；而肺炎一般2周内就明显消退，少见有空洞；临床表现及痰菌检查、PPD试验等有助于鉴别诊断；结节型肺结核与周围型肺癌的鉴别：分叶与毛刺为周围型肺癌的的常见征象，但不典型结核球亦有时可见，而结核的毛刺为短棘状，不象周围型肺癌典型的细长毛刺；纤维增殖型结核与机化性肺炎的鉴别：结核有较慢性肉芽肿的腺泡样结节影；孤立空洞型结核与肺脓肿、肺癌空洞的鉴别：脓肿空洞内有明显液平，周围有边缘模糊的渗出性病灶；癌性空洞往往为偏心性，洞壁较厚，多无液平，肿块外多无病变，有时可见胸膜凹陷征。
下肺结核X线表现不典型，常需结合临床表现及实验室检查，但临床表现有时亦不典型，痰菌检查阳性率低，目前肺结核患者中痰菌阳性率仅为20%～55%［5］，PPD试验假阳性率高，绝大部分结核是根据临床和X线表现而诊断为肺结核的，多发病灶、支气管壁增厚、腔狭窄及腺泡结节为较特征的表现，胸片结合CT扫描可提高诊断率，特别是HRCT可判断病灶的活动性。
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［1］Washington L,Miller WT.Mycobacterial infection immunocompromis patients［J］.J Thorac Imaging,1998,13:271281.
［2］端木宏谨.21世纪结核病控制与研究工作展望［J］.中华结核和呼吸杂志,2001,13:68.
［3］潘纪戍.重视肺结核的影像学诊断［J］.中华放射学杂志,2004,38:56.
［4］Park S,Hong YK,Joo SH,et al.Hign resolution chest CT in tuberculosis presenting ak segmental consolidation［J］.J Comput Assist Tomogr,1999,23:736742.
［5］潘纪戍.成人胸部结核的CT诊断［J］.中华放射学杂志,2000,34:583587.
