甲亢性周期性麻痹36例临床分析

【关键词】  甲状腺机能亢进症

    甲状腺机能亢进症（甲亢）可合并多种疾病，甲亢性周期性麻痹(TPP)是甲亢性疾病的常见类型。TPP发作时常伴血钾过低，以下肢对称性麻痹为多见，且常以周期性麻痹为首发症状，临床上容易误诊、漏诊，延误患者的，甚至出现呼吸麻痹及心脏骤停，若不及时处理，可危及生命。现将我科于2000年1月至2005年10月收治的资料完整的36例TPP进行分析，以探讨该病的临床特点及提高对本病的诊疗水平。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组36例，男34例，女2例，年龄15岁~56岁，平均36.5岁。病程为2个月～8 a。均符合以下标准［1］：发作性肢体弛缓性瘫痪，且呈对称性，近端重于远端，无感觉障碍。发作时血K+<3.5 mmol/L,尿K+正常，心电图有低血钾改变。有甲亢症状或甲状腺功能检查符合甲亢改变。发作间期可因高糖饮食或注射胰岛素而诱发。排除家族性周期性麻痹及其他低钾麻痹。

　　1.2  临床表现及诱因  36例患者中，33例既往有甲亢病史，另外3例病人既往无甲亢病史，以发作性四肢麻痹为首发症状。36例患者均有肌无力表现，其中28例呈四肢无力，肌力0级6例，Ⅰ级9例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例；余8例仅双下肢无力，Ⅰ级~Ⅱ级5例，Ⅱ级~Ⅲ级3例。起初为下肢受累，渐向上肢扩展，近端重于远端，下肢重于上肢，无感觉异常及大小便失禁，无颅神经损害。甲状腺弥漫性肿大36例，其中Ⅰ度肿大4例，Ⅱ度肿大18例，Ⅲ度肿大12例。伴有突眼11例。发作前有明显诱因29例，其中剧烈运动或劳累8例，饱餐5例，酗酒5例，高糖饮食4例，应激、精神刺激2例，受凉2例，感染2例，注射胰岛素1例。其余7例无明显诱因。

　　1.3  辅助检查  入院时急查血钾36例均低于正常，最低1.75 mmol/L,平均(2.87±0.82) mmol/L。平均甲状腺激素水平：TT 3 5.17 pmol/L（1.20 pmol/L~3.30 pmol/L），TT 4 179.45 pmol/L（54.05 pmol/L~173.15 pmol/L），FT3 23.97 pmol/L（2.91 pmol/L~9.08 pmol/L），FT 446.58 pmol/L（9.05 pmol/L~25.5 pmol/L），TSH 0.21 μIU/mL(0.4 μIU/mL~3.1 μIU/mL)。心电图检查：29例为窦性心动过速，7例为快速型房颤，34例有低血钾改变。36例患者均作甲状腺B超及甲状腺核素扫描，提示甲状腺弥漫性肿大。

　　2  治疗及结果

　　本组病例入院后根据补钾原则，立即给与补钾，轻者口服10%氯化钾口服液，重者同时静脉点滴氯化钾（加入盐水中），每4 h~6 h复查血钾一次，观察肌力恢复情况。补钾治疗的同时给与抗甲亢药物及心得安、B族维生素、能量合剂等治疗。36例患者补钾后2.5 h~26 h症状消失，肌力恢复后继续减量补钾。经过正规抗甲状腺药物治疗或131碘治疗，甲状腺功能恢复后均未再发肢体软瘫。

　　3  讨论

　　TPP是甲亢性疾病的常见类型。本病多见于亚洲国家，尤其在我国及日本，发生率为甲亢患者的1.8%~8.8%，西方国家较少见，好发于20岁~40岁的青壮年男性，男女之比约为70∶１［2］。某些因素如剧烈运动或劳累、饱餐、酗酒、高糖饮食、应激、精神刺激、受凉、感染、注射胰岛素等可诱发本病。TPP的发病机制尚未完全明了，可能与自身免疫钾代谢失调有关，发作时常出现低血钾而尿钾并不增加，测定肌细胞内钾浓度正常或偏高，补钾治疗后症状可缓解，故其发生可能由于钾代谢及分布异常所致［3］。甲亢患者细胞膜Na+K+ATP酶活性进行测定，证实甲亢患者Na+K+ATP酶活性增高，治疗前较治疗后高，故有作者认为过多的甲状腺激素直接刺激细胞膜Na+K+ATP酶活性，并提高β受体数，促进细胞外钾向细胞内转移，而出现血钾浓度降低和肌膜电位过度极化，而发生周期性麻痹［4,5］。此外，TPP发病还与某些遗传免疫因素有关，其中目前研究较多的是人类白细胞相容性抗原（HLA)分型与TPP的关联研究最多。TPP患者中A2BW22和AW19B17、BW46、B40、B5、DRW8抗原频率显著增高［6，7］。刘伟华［8］报道B51基因可能在人TPP患者起重要作用。

　　TPP主要表现为发作性肌无力，呈弛缓性瘫痪、对称性，以下肢肌肉受累多见，很少累及颈部以上肌肉。本组36例病人均有肌无力表现，其中28例呈四肢无力，8例仅双下肢无力。如引起肋间肌及膈肌麻痹，可呈呼吸困难，严重时危及生命。发作时肌张力减低，腱反射减弱或消失，但不伴感觉异常。血钾降低，尿钾正常。心电图可有低血钾改变。发作持续数小时至数日不等。多数TPP患者先甲亢后并周期性麻痹，部分患者可先出现周期性麻痹而后出现甲亢症状。本病多见于青年男性，大多数患者无甲状腺肿大、突眼及典型甲亢症状，急诊患者多诉周期性麻痹症状且临床有典型周期性麻痹体征，对于甲亢容易漏诊。本组36例患者中，其中33例既往有甲亢病史，较易诊断，另外3例病人既往无甲亢病史，以发作性四肢麻痹为首发症状，首诊甲亢漏诊。因此，凡是中青年特别是男性患者，不明原因的肢体瘫痪，尤其是剧烈运动或劳累、饱餐、酗酒、高糖饮食、精神刺激后发作或加重时，应详细询问甲亢病史，除测电解质及作心电图检查外，均应作甲状腺功能测定。同时，除外家族性周期性麻痹、低镁血症、原发性或继发性醛固酮增多症、类醛固酮增多症低钾麻痹，以便作出早期诊断和。

　　低钾周期性麻痹患者，除呼吸肌麻痹可以引起死亡外，低血钾造成的严重心律紊乱也是一个致命危险因素。因此，TPP急性发作期一经确诊，应立即给与口服和（或）静脉补钾，尽快纠正低血钾状态，以防病情进一步恶化。TPP以血钾分布异常为主，补钾不能过多过快。同时应注意去除诱因，避免劳累、高糖膳食或静脉使用高糖、感染及情绪激动等。此病发作期纠正低钾的同时，即应行抗甲亢甲状腺药物治疗。积极治疗甲亢是本病治疗的关键，在周期性麻痹临床痊愈后应继续给与甲状腺药物治疗或131I治疗，或控制周期性麻痹、甲亢症状后，行甲状腺次全切除术，以完全终止周期性麻痹发作。

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　　［1］  刘新民.内分泌代谢性疾病鉴别诊断学［M］.北京：出版社，1992：468.

　　［2］  王莉英，俞茂华，朱震，等.Graves病合并周期性麻痹14例分析［J］.临床神经科学，2003,11（4）:412414.

　　［3］  江蓓，张宝珠.甲亢疾病的表现及处理［J］.中国实用内科杂志，1997，17（12）:713714.

　　［4］  Waters WA,Hans SW,Schoffstall J.Thyrotoxic periodic paralysis in a Jamaican male［J］.J Emerg Med.1997,17:4751.

　　［5］  Chan A.毒性甲状腺肿并周期性麻痹患者的高胰岛素血症和Na+K+ATP酶活性［J］.国外医学内分泌分册，1995,9,15:156157.

　　［6］  Ober PK.Thyrotoxic periodic paralysis in the United States.Reports of 7 cases and review of the literature［J］.Medicine.1992,71:109120.

　　［7］  Didonna D,D Alessandro G,DeMichele A.Thyrotoxic periodic paralysis in a Caucasian man in treatmen for Graves disease［J］.Pamminerva Med,2000,42:293294.

　　［8］  刘伟华，田丁，张友仁，等.HLA与Graves病合并周期性麻痹关联的研究［J］.中华内科杂志，1991，30（7）:395398.