如何做好分析前质量控制

【关键词】  质量控制

    近10年来，我国临床实验室已普遍开展了室内质控和室间质控的质评活动，这些质控多注意了分析中和分析后的质控问题，而分析前质控问题尚未引起全体医务工作者的足够重视，检验结果与病人临床症状不符的现象时有发生，遇到此情况，临床医生总是抱怨检验人员。其实，许多情况并非检验人员之过，因为，在标本检测的过程中，有些因素与医护人员的关系密切，而不在检验人员的控制之中，检验人员不易了解且无法防止。如：标本的采集、药物、饮食、运动、标本放置时间等诸多因素。正如美国医学会部Jonnes（珍妮）博士指出：“由于病人和标本因素引起的不正确检验结果要比检验过程中的变化、错误更多见”。另有报道：“临床检验全面质量管理不只局限于测定过程中和测定过程后的质量控制，更重要的是分析前质量控制，分析前质量控制是全程质量控制中的重要环节。”本文旨在探讨如何做好分析前质量控制。

　　1  注意沟通、交流，充分发挥检验人员的作用

　　通常临床医生根据病人的主诉、病情、发病时间来选择检测项目。近年来，循证医学成为热门话题，如何快速、准确、高效的作出诊断是讨论的重点。目前，检验项目的不断开展，不仅给临床医生提供了更多的检测手段，同时也增加了选择的难度。作为检验人员，我们应该主动采取多种方法，向临床医生介绍新项目的特点、临床意义以及与已有项目的区别，协助临床医生合理选择更好、更准、更快的检测项目。经常与临床医生沟通、与患者交流，及时了解病人状况及用药情况，对只接触标本的检验人员来说尤为重要。因为除了精确的方法、优良的设备、可靠的试剂、高素质的人员外，病人状况、标本采集、临床用药等诸多因素都会影响检验结果的准确性和真实性。如：判断血气酸碱分析结果，就与病人的输液、特别是碱性液有关。又如：输血后，可影响血液分析和骨髓检查结果等。Schwarz提出：“一个实验医学工作者，没有同临床沟通和对话的能力是不能生存的，同时，也要倾听病人的意见，同病人沟通、解释是有益的。”如：一份已有氨味的尿液标本，意味着标本已被放置了很长一段时间，这是由于病人不了解尿液分析要送检新鲜的中段尿造成的。同样还有，我们经常看到病人送检的大便标本是“正常”的，这是病人不了解应送检黏液、脓液、血液等病理部分所致。这样的例子很多很多。因此，只有更好的与临床医生沟通，与患者交流，才能及时的了解情况、发现问题、并及时的做出合理的选择、判断、解释和处理。

　　2  患者准备，至关重要

　　有很多检测项目，如果病人准备不当，检测结果则无价值，甚至造成误诊、误治。因此，医生、护士、检验人员有责任将所测项目的准备要点、注意事项、正确的标本采集方法用有效的方法告知病人，让病人了解饮食状况、生理状况、病理变化以及措施等对检验结果的影响，赢得病人的理解与配合，保证检验标本的合格、真实。

　　2.1  病人饮食  如：一顿标准餐后，可使TG升高50%，血糖升高150%，如果高糖饮食则血糖明显升高，高脂饮食可使TG大幅度升高，甚至出现脂血；高核酸食物饮食可使UREA、UA升高；喝饮料、咖啡等可使淀粉酶、AST、ACP、ACT等升高。因此，必须坚持空腹采血，一般在禁食12 h后清晨空腹采血。也不要拖延空腹时间，因为过度饥饿，可使血糖、蛋白质偏低，胆红素、某些氨基酸升高。一些特殊试验如：内生肌酐清除率要前3 d禁食肉类，以免除外源性肌酐的干扰。做葡萄糖耐量试验时，碳水化合物的摄入量每日应不少于300 g，否则，葡萄糖耐量曲线偏高；大便隐血试验应在前3 d禁食动物血、内脏等。

　　2．2  抽血时，原则上要求病人处于平静、休息状态  因为激动、兴奋、恐惧可使白细胞、血红蛋白升高。运动时，由于能量消耗、体液丢失、呼吸剧烈，可使丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶 、肌酸肌酶一时性升高，血清钾、钙、镁、白蛋白、血糖均有不同程度的升高。有文献报道：比较马拉松运动员跑完一个马拉松全程45 min后，与比赛前一天的血样，发现钾、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、血糖、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶均升高一倍以上，三磷酸腺苷、肌酸磷酸转移酶升高四倍以上。

　　2．3  药物对检验结果的影响是多方面的  包括：生物学、物、化学、药理学和酶学等方面，往往导致实验室检测结果与临床症状不符。如：甲状腺类制剂可治疗甲减，同时可促进糖吸收和糖原的分解及糖异生作用而使血糖升高，还可使胆固醇降解为胆酸，由粪便排出而造成胆固醇降低；维生素C具有还原性，对氧化还原的测定项目有影响，如：可使血糖降低并造成尿糖假阴性；先锋霉素类药物可影响肌酐的测定等。为了最大限度的避免和清除“药物干扰检测”这一现象，检验取样应尽量避开血药浓度高峰期。

　　3  标本的采集

　　标本的采集过程是保证标本质量的关键环节。对标本质量影响的因素包括：采集时间、采血姿势、止血带的使用、采集与收集标本的容器、标本量以及抗凝剂的应用等。

　　3．1  采血时间  最具代表性的时间，原则上应晨起空腹采集标本，这样做的目的是：尽量减少昼夜节律对检验结果带来的影响；尽量减少运动、饮食带来的影响；易与正常范围作比较；便于组织日常工作。检出阳性率最高的时间：细菌培养应尽可能在应用抗生素前采集标本；急性心肌梗死测定肌钙蛋白于发病4 h~6 h采集较好；药物监测根据药物峰值效应，在药物分布期结束后监测，通常于输液后2 h~4 h进行，地高辛、毛地黄毒甙在输液后6 h~8 h进行检测等。

　　3．2  采集有价值的标本  如：新鲜的中段尿，大便的脓、血、黏液部分，痰标本中防止唾液混入，骨髓、脑脊液中防止血液混入，血气要用动脉血，其他检测最好用静脉血等。

　　3．3  采血姿势  应采取正确的体位，严格消毒与操作。据报道：体位对血细胞参数的影响，以卧位为基线与坐位相比，有10项参数差异有非常显著性（P<0.01），卧位到坐位各指标逐渐升高，平均升高8.99%，其中RBC、WBC、WSCC、Hb、PLT、HCT 6项指标变化尤为显著，平均升高11.63%，与血浆总量呈负相关，最高上升22.7%［1］。生化指标也不例外，以卧位为基线与坐位相比，32项生化指标中有25项检验结果差异有非常显著性（P<0.01），3项检验结果差异有显著性（P<0.05），从卧位到立位，结果逐渐升高，依次为卧小于坐小于立，平均升高11.49%，最高升高55.39%，卧位后，坐15 min，各项指标又恢复到原坐位的94%以上［2］。国外有文献［3］报道：直立时，血浆总量比卧位时平均减少12%左右。这种变异完全是一种生理现象，因此，要尽量统一坐位采血，以减少生理现象带来的误差。

　　3．4  止血带的使用  据文献报道：使用止血带1 min，血样中的各检测指标（包括凝血因子V）都没有明显改变。当患者浅表静脉不明显时，医护人员往往鼓励患者反复握拳，以使静脉暴露更明显，比起静态采血，这种运动会使某些物质的阈值上升。止血带压力过大或加压时间过长，可使血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（tpA）致使溶纤性增加或加速血小板的激活并使血小板因子4（PF4）分泌增加，因此，应尽量在使用止血带1 min内采血，看到回血后，马上松开止血带，当需要重复使用止血带时，应改用对侧手臂。

　　3．5  避免标本溶血是保证标本质量的重要环节  采血时的一些不良习惯和劣质采血器均易造成溶血。如：采血不顺利、抽血速度太快、血液注入容器时未取下针头或用力过猛、注射器和针头连接不紧，采血时有空气进入或产生泡沫等均可造成溶血。另外，由于玻璃管壁带有负电荷，其表面的细小不整处，可吸附血细胞并可造成细胞溶解或由于细胞布朗运动的撞击而造成溶血。因此，注射器和容器内壁一定要光滑或使用塑料制品，以避免溶血。

　　实验室发现溶血后，应区分是病理性溶血（血管内溶血）还是技术性溶血，如果排除了血管内溶血，应及时与临床联系，并建议重采标本，如果不能重采，应在报告单上注明“标本溶血”，并告知临床医生由于溶血可能对检验结果造成的影响。当肉眼未见溶血，但乳酸脱氢酶、血红蛋白、丙氨酸氨基转移酶或血钾等值异常升高时，应警惕是否有非显性溶血存在。

　　3.6  某些实验项目对采血量要求很严  特别是进行凝血因子检查时，如果血液比例过高，由于抗凝剂的相对不足，血浆中出现微血凝块的可能性增加，微血凝块可能阻塞检测仪器而影响检测结果；如果血液比例过低，则由于抗凝剂的相对增加，而引起PT、APTT的延长或显著延长。

　　4  标本的传送

　　　许多检测项目对标本离体后的保存有特殊要求。如温度、湿度、光照、时间等，负责标本采集和运送的人员应熟练掌握相关知识，在运送工具的选择、标本的保存环境等方面严格按规定执行，标本采集后应尽快传送，确保在规定的时间内送到实验室。并注意标本的隔离、封装，特别是对怀疑有高生物危险的标本，应严密包装，防止传染。

　　5  标本的验收及申请单核对

　　检验人员在接受标本时，要严格检查标本是否合格，对不合格的标本拒收，并说明原因。仔细核对申请单的所有内容，以免有漏项或误填。整个过程要有完整记录。

　　6  标本的处理、储存

　　检验人员收到标本后，要立即分离、检测，尽量减少存放时间，因为有些检测项目对检测时间有严格要求，如凝血因子、血钾、血糖等。不能立即检测的标本要严格按要求分离、储存。

　　7  实验室内分析前的质量控制

　　在医学高速的今天，绝大多数实验均由仪器来完成。检验人员要搞好仪器的日常维护，确保仪器的正常运转，严格操作规程，搞好室内、室间质量控制，确保检验结果的准确性。

　　总之，全面质量管理是获得准确结果的重要保证，而分析前质量控制，即：从医生申请→病人准备→标本采集→标本送达实验室→实验室预处理，是一个涉及面广、牵涉人多、易被人们忽视、但又非常重要的环节，必须认真对待，确保检验结果的准确性。

　　文献：

　　［1］  李素珍，林福喜，李杰，等．体位改变对血细胞的影响［J］．上海医学检验杂志，2002，17（6）：369371.

　　［2］  李素珍，林福喜，沈波，等．体位改变对32项生化指标影响的研究［J］．中华检验医学杂志，2003，26（2）：107109.

　　［3］  Nathan PJ,Jayaselan As.Modulation of plasma melatonin concentra tions by changes in posture［Ｊ］.pineal Rer,1998，24:219223.