选择性子宫动脉灌注加栓塞治疗植入性胎盘

【关键词】  植入性胎盘；栓塞术；子宫动脉

    ［关键词］  植入性胎盘；栓塞术；子宫动脉

　　植入性胎盘在临床上是一种较少见的妊娠并发症，其发病率为９.５/10万［1］。如处理不当可导致大出血、子宫穿孔等严重后果。目前妇产科医师对经保守无效者，多主张立即行子宫次全切除或子宫全切术。1995年法国医生Ranina等［2］报道了子宫动脉栓塞术（Uterinearterfy embolization UAE）治疗子宫肌瘤的成功经验，开拓了介入放射学的新领域，UAE技术广泛应用于妇产科各种疾病的治疗中。我院自2004年3月至2005年12月，对3例植入性胎盘进行了子宫动脉灌注及栓塞治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

　　1  资料

　　例１，女，26岁，外院引产后3 h余，胎盘未娩出急诊转入我院。患者于3 h前在他院行羊膜腔内注射雷夫诺尔引产，宫缩后于2 h前引产一死女婴，胎儿娩出后1 h胎盘不剥离，行钳夹术，夹出少许胎盘组织，无活动性出血。Ｂ超示：子宫增大，127 mm×95 mm×90 mm，宫腔内宫底部偏右侧肌层变薄，宫腔内大量潴留物。检查：Ｔ37.3 ℃，血压12/8 kPa，宫底脐下一指，无压痛及活动性出血，即在硬膜外麻醉下行手剥离胎盘及钳夹术，清楚胎盘组织约50 g，钳夹残留胎盘困难，阻力较大，考虑植入性胎盘。2 h后采用Serdinger技术，经股动脉穿刺，将5.0F Cobra导管超选择性插入子宫动脉造影，确定病变胎盘血管后，在病变侧子宫动脉内缓慢灌注甲氨蝶呤（MTX）70 mg（以生理盐水100 ml稀释），灌注完毕，以明胶海绵条栓塞子宫动脉。手术后56 h排出胎盘组织约100 g，子宫收缩好，阴道无出血，复查B超显示：产后子宫，复查血β－HCG正常，术后一周患者出院。

　　例２，女，28岁，主诉因孕4个月，既往有流产史，2 d前无诱因突然阴道流水，量较大。在外院保胎治疗无效转入我院，彩超提示：中妊单活胎头位，无羊水，患者及其丈夫要求终止妊娠，即口服米非酮引产，第3天规律宫缩后2 h余引产一男死婴，胎儿娩出后30 min胎盘不剥离，阴道活动性出血，行手剥离及钳夹术，因胎盘完全性附着于子宫后壁与子宫后壁粘连，无法分离。彩超示：子宫增大，150 mm×100 mm×100 mm，宫腔内可见胎盘残留，内可见血流信号。血βHCG 3 589 mlu/ml，考虑完全性植入胎盘，即行双侧子宫动脉灌注MTX及子宫动脉栓塞术，术后阴道活动性出血停止，抗生素预防感染，术后诉下腹部隐疼不适，阴道少许暗褐色分泌物，T37.8 ℃，术后观察5 d患者一般情况良好，复查B超示：宫腔残留，血βHCG减至2 583 mlu/ml，阴道无出血，子宫收缩好，出院观察，术后2周从阴道排出约80 g胎盘组织，送病理检查为胎盘组织，无新鲜出血，复查B超提示为产后子宫。

　　例３，女，24岁，G1Po，阴道娩出，胎儿娩出后30 min胎盘不剥离，阴道出血约1 000 ml，患者诉头晕，心悸，面色苍白，测血压9/6 kPa，即行抗休克治疗，并行手剥离胎盘，因胎盘广泛与宫底右侧壁粘连，不能将胎盘自宫底壁分离，术中见活动性出血，无法手术。术后彩色B超显示：宫内右侧上段可见100 mm×95 mm×65 mm不规则团块突起，血流急且累及子宫肌层，植入胎盘距子宫浆膜层约0.5 cm，考虑为完全性植入胎盘。产后5 d，宫底仍脐下约一指，患者阵发性腹痛及不规则阴道出血，血βHCG为4 135 mlu/ml。即行股动脉穿刺选择性插管，将5.0F导管插入右侧子宫动脉缓慢灌注TMX 70 mg，然后以明胶海绵条栓塞子宫动脉，术后彩超示：右侧子宫动脉高速高阻，植入胎盘内呈稀疏血流信号，3 d后血β－HCG下降为3 057 mlu/ml,15d后降至350 mlu/ml，术后阴道无血性恶露。UAE术后15 d，患者阴道再次活动性出血约250 ml。彩色多普勒检查显示：右侧子宫动脉呈低速低阻，胎盘组织内可见血流信号，考虑被栓塞的子宫动脉开放，故行第二次UAE术，造影显示：右侧子宫动脉及胎盘组织内血流丰富，仍以明胶海绵条栓塞右侧子宫动脉，造影证实子宫动脉闭塞，血流中断。第二次UAE术后10 d，患者腹疼后排出100 mm×98 mm×65 mm缺血性胎盘。彩色多普勒检查示：宫内无胎盘残留，产后子宫。

　　2  讨论

　　植入性胎盘多因为子宫内膜炎，内膜损伤(如反复刮宫，剖剖产后，以致妊娠后蜕膜发育不良或完全缺如，蜕膜抗绒毛侵蚀力减弱，则胎盘绒毛过度侵蚀，植入子宫肌层，甚至穿透子宫肌层达浆膜层。

　　植入性胎盘的血供来源于子宫动脉,子宫动脉可分出螺旋动脉分布于胎盘母体面，因此,子宫动脉是胎盘的主要供养动脉［4］。由于胎盘的血供特点，栓塞病变侧子宫动脉，阻断其胎盘的血供，就能有效地植入性胎盘。

　　子宫动脉栓塞术可预防植入性胎盘导致子宫穿孔或胎盘剥离时所致的大出血，而且不会因栓塞而增加子宫缺血坏死的危险［6，7］。因胎盘的血供主要靠子宫动脉，UAE术前在子宫动脉内灌注MTX，可使高浓度的化学药物直接进入靶血管，输入植入的胎盘组织内产生首过效应［5］。杀死滋养细胞，以明胶海绵条栓塞病变侧子宫动脉，可阻断胎盘的血供来源，使胎盘组织局部暂时性保持较高浓度的MTX，可使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死，停止侵润性生长。UAE术能有效的减低子宫动脉压及血流量，可促进子宫创面的修复，给胎盘组织的坏死脱落创造条件［7］。栓塞材料明胶海绵条，因柔软，摩擦系数小，容易注射，血管栓塞后2周~3周即可被血液吸收，血管可再通，避免了永久性栓塞剂导致血管闭塞所造成的对将来子宫供血影响而产生的并发症。

　　植入性胎盘一旦出现症状，病情急而凶险，是妇产科急诊治疗较为棘手的问题。传统上，对保守治疗无效者，行子宫次全切除或全子宫切除术，这对年轻产妇或要保留生育能力的产妇造成巨大的生理和心理创伤［3，8］。子宫动脉灌注栓塞术，是在X线电视导引下，将介入导管选择性的插入子宫动脉进行造影，灌注药物及栓塞治疗，术中通过造影能显示病变部位及范围，可针对性的对患者进行治疗。采用明胶海绵为栓塞剂，栓塞病变侧子宫动脉，阻断植入胎盘的血供，加之药物作用获得了肯定的临床效果。我们对３例植入性胎盘介入治疗的临床观察，实践证明选择性子宫动脉灌注MTX及子宫动脉栓塞术，手术简单，创伤小，并发症少，疗效肯定，又能保留子宫等优点，可成为治疗植入性胎盘或产后大出血的一种有效方法。

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　　［1］  Ｍakheseed M,Tomi N.moussa M.Aretrospective analysisof pathological implantation site and penetration［Ｊ］.IntJgynaecol Obster,1994,47：127.

　　［2］  Hansch E,Chitkara U,McALpien J,et al.Pelvic atrial embolization for control of obstetric henorrhage：afiveyear experience［Ｊ］.Am Jobstet Gyneol,1999,180：14541460.

　　［3］  罗来华，何乾文.经导管子宫动脉栓塞术在妇产科疾病中的应用［J］．介入放射学杂志，2001，10（６）：380381.

　　［4］  刘斌，高茂英．人体胚胎学［M］．第1版．北京：人民卫生出版社，1996：116118.

　　［5］  单鸿，李彦豪，恶性肿瘤介入治疗的药基础［M］．第1版．广州：广东科技出版社，1997：4850.

　　［6］  陈叙.植入性胎盘的诊断与处理［J］．实用妇科与产科杂志，2001，17：71．

　　［7］  陈春林，马奔.导管动脉栓塞术在难治性产后出血中的应用［J］．中妇产科杂志， 2001，36：135．

　　［8］  陈伟君，梅海炳，何忠威，等．髂内动脉栓塞术治疗产后大出血［J］．介入放射学杂志，2001，10：1112．