CT引导下经皮穿刺活检诊断Pancoast瘤

【关键词】  Pancoast瘤；CT；穿刺

　　［摘  要］ 目的：探讨CT引导下经皮穿刺活检诊断肺上沟癌。方法：采用自行研制9号螺旋穿刺针，选择最佳层面，确定进针点，提取组织标本。结果：从1996年6月至2004年3月，我院在CT引导下经皮肺穿刺活检诊断肺癌628例，确诊Pancoast瘤24例。鳞癌10例，腺癌9例，小细胞癌和大细胞癌各2例，腺鳞癌1例，胸腺瘤1例，淋巴瘤1例，畸胎瘤1例，结核和支气管囊肿各2例，3例假阴性，无假阳性结果。并发症：1例术后出现少量气胸，无需特殊处理。3例有少量咯血。结论：CT有良好的分辨率，CT导向胸部病灶经皮肺穿刺活检对恶性肿瘤诊断敏感性达90%~100%（本例的确诊率为91.17%），特异性高，能对病变提供病理诊断。对Pancoast瘤早期确诊具有极其重要的意义。

　　［关键词］ Pancoast瘤；CT；穿刺

　　Pancoast瘤（肺上沟癌），正是一种特殊类型的周围型肺癌。这种癌症于1932年由美国费城放射科医师H・K・Pancoast首先描述这个部位的癌有四大症状：肩和上肢疼痛，Horners综合征（同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球下陷和额部少汗），肋骨破坏和手部肌肉萎缩，称Pancoast综合征［1］。根据美国德克塞斯州立大学安德森癌症中心（University of Texas M.D.Anderson Cancer Center） Komaki R 博士的研究成果IIB病程的五年存活率为47%而IIIA阶段的五年存活率仅为14%［２］。可见早期诊断对Pancoast瘤的有着极其重要的意义。根据临床经验证明，多数患者并不具备以上所有症状前来就医，所以，要注意观察患者的影像学资料，尤其是早期改变，X线、CT、MRI对肺上沟占位性病变能够及时发现，但定性诊断困难。CT引导下经皮肺穿刺活检技术的应用，对肺上沟占位疾病的定性诊断准确性高，对临床治疗方案的确定有重要意义，值得推广应用。从1996年6月至2004年3月，我院在CT引导下经皮肺穿刺活检诊断肺癌628例，确诊Pancoast瘤24例,现报告如下。

　　1  材料和方法

　　1.1  临床资料  24例肺上沟占位患者，均为本院门诊或住院患者。男17例，女7例，男女之比2.4∶1。年龄为19岁～84岁，平均年龄60岁，其中70岁以上者9例。男性15例，女性1例有吸烟史。临床症状咳嗽、咯痰、咯血11例，一侧胸背疼痛8例，Horners综合征5例。一侧肩痛4例，上腔静脉综合征4例，无症状查体2例。

　　1.2  结果评定标准

　　1.2.1  阳性  手术证实。其他部位发现同一病理类型的恶性肿瘤。临床证实。

　　1.2.2  阴性结果评定标准  手术证实。病灶消失或缩小。CT或平片随诊，病灶稳定达2 a以上。

　　1.3  方法  CT引导下经皮肺穿刺诊断Pancoast瘤大致可分为以下五步。

　　1.3.1  呼吸训练  训练患者平静呼吸，每次呼吸幅度尽量一致，以提高CT穿刺的成功率。

　　1.3.2  体位确定  体位选择依病变位置而定，同时还要考虑到术者操作的难易和稳定性，采取仰卧位，俯卧位或侧卧位。

　　1.3.3  确定进针点  根据CT平扫和增强片提拱的病灶部位，选取肿瘤最大层面，设计穿刺针道要避开肋骨、胸骨、胸椎、肩胛骨，肺尖病灶注意避开头臂静脉和锁骨下动脉，决定穿刺点，在CT监视屏上出穿刺角度和深度，作出皮肤表面标记。

　　1.2.4  引导穿刺  在进行常规消毒后，铺无菌洞巾，100 mg利多卡因局部麻醉，在CT引导下，用自行研制9号螺旋穿刺针穿刺病灶，确保针尖在病灶内，然后上下提插，左右旋转，拔出针芯，接50 ml注射器抽吸，抽出血性物涂玻片，放入无水乙醇中，HE染色，光镜观察，必要时细菌学检查。螺旋槽内切割物包埋作组织学检查。

　　1.3.5  穿刺后扫描  穿刺结束后，在病变区扫描，十分必要，以确定是否存在气胸、出血、气体栓塞等并发症。

　　2  结果

　　24例Pancoast瘤CT表现如下：左肺尖11例，右肺尖13例。肺尖帽非对称性胸膜肥厚5例；肺尖部结节5例。肺尖部肿块5例，肺尖肿块进行性增大，包埋患侧锁骨下动脉6例；前锯肌、深部背肌间脂肪层消失6例；胸腔入口处前中斜角肌间隙的脂肪层模糊，斜角肌不规则增厚，肿块与之界线不清2例；局部肋骨破坏6例，胸椎破坏3例；病理检测结果如表1；并发症：1例术后出现少量气胸，无需特殊处理。3例有少量咯血，临床对症处理。表1  24例肺上沟癌病理检测结果（略）

　　3  讨论

　　Pancoast瘤是1932年美国费城放射科医师H・K・pancoast首先发现并命名的。Pancoast瘤从狭义上讲是发生于肺尖部的周围型肺癌，从广义上讲则是指任何发生于肺尖部的原发性或转移性恶性肿瘤。Pancoast瘤早期症状极易与一些神经性疾病相混淆。本组24例Pancoast瘤多发生在肺尖的内后部，有早期侵犯胸壁的倾向，肿瘤压迫臂丛神经引起患侧肩臂疼痛及感觉障碍，其中5例按“肩周炎”误诊误治。Horners综合征5例，上腔静脉综合征4例，7例为Pancoast瘤所致，2例为结核和淋巴瘤引起。以往认为Pancoast瘤罕见，约占全部肺癌的1%~3%，本组资料统计为3.8%（24/628），有增高的趋向。因此，要提醒临床医师注意影像学诊断方法的选择，在肺上沟占位疾病的诊断中要开阔思路。

　　以往X线诊断Pancoast瘤有3个特点，肺尖帽（apical cap）,肺尖肿块和骨破坏。肺尖帽包括3个含义：由肺尖部局限性炎症导致肺纤维瘢痕。此征1%~12%出现在正常人，多为中老年，厚度在5 mm以下。病理上是肺尖部的非特异性肺纤维瘢痕，与脏层胸膜融合，在肺尖表现为清楚的斑块，并延伸到其下的肺实质。有人认为若肺尖胸膜单侧显著不对称，出现肺尖帽且大于5 mm者，要考虑早期Pancoast瘤。

　　骨破坏：CT能够非常好的展现肿瘤对骨的破坏，而肋骨破坏是胸壁受累的最可靠征象。它不仅能显示胸壁肿块的大小和范围，重要的是能显示X线平片较难发现的轻微肋骨破坏，一般发生在第1肋骨至第3肋骨，早期出现肋骨皮质虫蚀样不规则缺损或边缘毛糙不整，均出现在肋后段，少数到肋侧缘，绝少累及前段，进一步发展为溶骨性破坏，无骨膜反应及新生骨，严重者后肋阴影可全部消失，其中以第二后肋最易受累，肋间隙变窄或变形。位于椎肋角的Pancoast瘤易侵犯颈7~胸3椎体及附件，局部骨质可受压、糜烂、破坏，患侧椎体侧缘，横突及椎弓根可完全消失。

　　根据国外的研究成果,极少病例能够通过痰培养发现，而支气管镜的检测方法也很少能够发现。在早期X射线诊断在解释肺尖重叠部分的阴影时存在相当大的困难。根据国外一项研究成果CT对该疾病的敏感性达到了60%，特异性65%，总的确诊率为63%。可见一般的诊断方法对Pancoast瘤的确诊并不有效。

　　综上所述，CT有良好的分辨率，CT导向胸部病灶经皮肺穿刺活检对恶性肿瘤诊断敏感性达90%~100%（本例的确诊率为91.17%），特异性高，能对病变提供病理诊断。对Pancoast瘤早期确诊具有极其重要的意义。

　　文献：

　　［1］  张有智.肺癌CT介入诊断与鉴别诊断［J］.

　　［2］  Komaki R,Roth JA,Walsh GL,et al.Outcome predictors for 143 patients with superior sulcus tumors treated by multidisciplinary approach at the University of Texas M.D.Anderson Cancer Center［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，48(2):34754.

　　［3］  Ginsberg RJ,Payne DG,Shamju FS.Superior sulcus tumors［J］.In:Comprehensive Textbook of Thoracic Oncology，1996:375387.

　　［4］  Holmes EC,Livingston R,Turrisis A.Neoplasms of the thorax［J］.Cancer Medicine.3rd ed.1993，12851337.