胎盘部位滋养细胞肿瘤的临床病理及免疫组化分析

                    作者：张 杰，张雁军，高爱荣2，许俊龙，李玉红，任玉波

【关键词】  胎盘部位滋养细胞肿瘤；临床病理；免疫组化

　　［摘  要］ 目的：探讨胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）的临床病理及免疫组化特点。方法：收集8例PSTT患者的临床资料，并重新切片行组织学HE染色及SP法免疫组化染色，光镜观察。结果：PSTT是一种继发于妊娠后的妊娠相关疾病，常见症状为闭经及/或阴道流血，血清绒毛膜促性腺激素(HCG)可有轻～中度升高。光镜下瘤细胞为单一种植型的中间型滋养细胞，成片状、条索状浸润于肌纤维之间，血管浸润明显，但少有出血坏死及血管内瘤栓，分裂象少见。免疫组化示上皮膜抗原（EMA）、角蛋白（CK）、人胎盘泌乳素（HPL），中到强阳性表达。HCG仅1例弱阳性表达，肌动蛋白(Act)、波形蛋白(Vim)均阴性表达。结论：PSTT为少见的滋养细胞肿瘤，具有独特的光镜及免疫组化特点，这些特点可与其他滋养细胞疾病鉴别。

　　［关键词］ 胎盘部位滋养细胞肿瘤；临床病理；免疫组化

　　Clinicopathologic and Immunohistopathologic analyse of Placental Site Trophoblastic Tumor

　　Abstract：Objective To study the clinicopathologic features and immunohistochemical of placental site trophoblastic tumor(PSTT).Methods To collect 8 cases of PSTT and renew dyeing of HE and SP immunohistochemical stain,then studied by microscope.Results PSTT is a kind of desease which was correleative with pregency.Change of life and vigina bleeding were quite familiar and also Human chorionic gonadotropin(HCG)of blood serum rose lowly or moderately.Microscopically,tumor was consisted of onefold osculant trophoblastic cells and tomor cells invaded into peripheral muscularis sheetly or stripply with a little bleeding、necrosis and thrombus and seldomto watch karyomitosis,meanwhile tumor infiltrated blood vessel obviously.Immunohistochemical staining showed thattumor tissue expressed EMA、CK and HPL intensively,only one case expressed HCG faintly Act、Vim were expressed negatively.Conclusion A rare tropho blastic tumor,PSTT has its particular characteristics of microscope and immunohistochemistry and all these can differentiate it with other trophoblastic diseases.

　　Key words:PSTT(Placental site trophoblastic tumor );Clinicialpathoiogy;Immunohistochemistry
　　
　　胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）是一种罕见的滋养细胞肿瘤［1］,迄今为止报道仅见百余例［2］，故临床和病理医师对该肿瘤均缺乏足够的认识。本文收集8例PSTT，结合文献对其临床病理特点、免疫组化、诊断及鉴别诊断作一初步探讨，以便更好的掌握其特点。

　　1  材料和方法

　　1.1  材料  收集我院及市东昌1980年至2004年间经组织学确诊的PSTT共8例,其中6例为子宫全切标本，2例为刮宫标本，刮宫标本均深达肌层。

　　1.2  方法  所有病理均重新切片多张，取一张HE染色，由2位病理医师重新作组织学诊断，光镜观察其组织形态、细胞特征、核分裂象、生长和浸润方式。全部标本均行上皮膜抗原（EMA）、角蛋白（CK）、人胎盘泌乳素（HPL），人绒毛膜促性腺激素（HCG）、肌动蛋白(Act)、波形蛋白(Vim)等6种免疫组化染色。所有抗体均购自福建福州迈新公司新生物技术开发有限公司。免疫组化分析用浙江琅珈公司提供的PAS-9000图像分析系统AAA。

　　2  结果

　　2.1  临床资料  8名患者均为育龄期妇女，年龄在27岁~47岁，均有生育史，末次妊娠6例为足月产，1例为流产，1例为葡萄胎。末次妊娠到本病确诊时间在4个月~10 a之间，5例主要表现为阴道不规则流血，3例主要表现为闭经。妇科检查：均表现为子宫增大，约8孕周~18孕周大小。辅助检查：B超均未见妊娠囊，4例表现为子宫局灶性增厚，4例表现为子宫弥漫性增厚，肌壁间见低回声区。血β人绒毛膜促性腺激素（βHCG）在235 IU/L~2 100 IU/L之间（正常<20 IU/L）,尿HCG在10 IU/L~1 230 IU/L之间（正常<5 IU/L）。6例行刮宫术后子宫全切，2例行两次刮宫术。术后辅以化疗。

　　2.2  病理检查

　　2.2.1  巨检子宫全切标本  4例子宫弥漫性增厚，宫腔内未见明显肿物，多切面呈紫红色或综合色，质软，颗粒状，浸润肌壁全层。2例宫腔内见息肉样物，直径1 cm~1.3 cm，息肉附着处宫壁增厚，息肉及增厚宫壁切面呈棕褐色，有小灶状出血。2例刮宫标本为紫红色碎组织。

　　2.2.2  镜检  平滑肌间及血管壁内见散在及成片增生的滋养叶细胞浸润，细胞圆形或梭形，胞质丰富，嗜碱性或嗜双色，单核或多核，核染色质深，明显异形，偶见核分裂象。子宫切除标本示肌层血管丰富，显著扩张充血，出血及坏死少见。间质可见淋巴细胞浸润。刮宫标本切片见大量中间性滋养叶细胞混杂于平滑肌纤维束间。两种标本多切面大范围取材均未见绒毛结构。

　　2.2.3  免疫组化  EMA、CK、HPL均为阳性（＋＋～＋＋＋），HCG个别细胞阳性（＋），Act、Vim均为阴性（－）。

　　3  讨论

　　PSTT是一种起源于中间型滋养细胞的罕见肿瘤，过去曾被称为滋养细胞假瘤、不典型绒毛膜癌、绒毛膜上皮病、合胞体瘤或不典型绒毛膜上皮瘤等。1981年Scully［3］等将其命名为PSTT。并与葡萄胎、侵袭型葡萄胎、绒毛膜癌并列为第四种滋养叶细胞肿瘤。本病大多数为良性病变，约10%~15%由于出现转移性病变被称为恶性PSTT，死亡率为20%［4］。

　　3.1  临床特征  PSTT主要见于育龄期妇女（19岁~53岁），偶有绝经后病理报道，妊娠合并此病则更为少见。末次妊娠距本瘤相隔时间由1周~18 a不等（多为1 a~3 a）前次妊娠多为流产及足月产，少数为葡萄胎。临床主要表现为闭经或阴道不规则流血，多数患者在闭经前有数次正常月经的潜伏期。妇科检查：子宫多表现为增大约8周~16周大小，偶有子宫正常或偏小者。B超示宫腔内缺乏胚囊及/或伴有肌壁间低回声区。血清β人绒毛膜促性腺激素（βHCG）在14 IU/L~2 240 IU/L之间（正常值<20 IU/L），尿HCG在阴性～1 400 IU/L之间（正常值<5 IU/L）。偶有并发肾病综合征，肾功能出现异常。

　　3.2  病理特征  巨检：子宫多增大，肿物可呈结节（直径1 cm~10 cm）、息肉状（直径1 cm~1.5 cm）突入宫腔，或宫壁内界限清楚的肿物，或弥漫浸润宫壁使宫壁增厚无明确界限。切面呈紫红色或棕褐色，质软，颗粒状，可伴微灶出血。有些肿瘤可浸润穿过肌层扩展到浆膜或蔓延到阔韧带、附件。镜检：PSTT由中间型滋养细胞组成，多呈圆形、多边形，少数为梭形，胞质丰富，嗜碱或透亮，细胞核多为单个圆形，核膜、核仁清楚，肿瘤细胞排列呈片块、条索状将平滑肌纤维分隔开，而不造成广泛的肌组织损伤；侵犯血管由瘤细胞和/或纤维组织代替血管内皮细胞，保持其形态的相对完整性，血管内瘤栓不常见。转移灶的病改变大多和原发灶相同。转移灶可见于肺、肝、脑、阴道、腹腔、肾、胃、脾、淋巴结［4，5］。免疫组化：上皮组织来源的标记物EMA、CK均为阳性，且多为＋＋以上的强阳性；原始间叶细胞和肌细胞标志的Vim、Act均为阴形，支持PSTT是一种非间叶非肉瘤性质的肿瘤。HPL均为阳性并且多为＋＋以上的强阳性，而HCG仅为个别细胞阳性，证实本瘤内大量单核瘤细胞类同妊娠中期胎盘的中间型滋养细胞，含有丰富的HPL,而HCG则极微少或缺如［6］。

　　3.3  诊断及鉴别诊断  诊断：PSTT临床表现及影像学检查无特异性，诊断需要结合辅助检查综合判断，确诊需要病理检查。取材除刮宫和子宫切除外还有应用宫腔镜和腹腔镜检查子宫底部血管分布有无异常，宫内肿瘤部位有无穿孔，并行活组织检查。鉴别诊断，绒毛膜癌：瘤细胞以细胞及合体滋养细胞为主，出血坏死显著，血清HCG异常增高，免疫组化HCG强阳性，HPL阴性。而PSTT的瘤细胞为单一的中间型滋养叶细胞，出血坏死较少或较局限，免疫组化HPL中～强阳性，HCG阴性或弱阳性。上皮型滋养细胞肿瘤：本瘤来源于绒毛型的中间型滋养细胞，瘤细胞较小，常形成巢状或条索状，以膨胀型结节的方式生长，免疫组化HPL和黑色素黏附因子通常局部阳性，而PSTT为弥漫阳性。胎盘结节：本瘤是一种体积小且边界清楚的良性病灶，于近期妊娠无关，通常在刮宫、宫颈活检或其他原因切除子宫时偶尔发现，组织学可见广泛的透明样变，和绒毛模型的中间型滋养细胞混合，而无滋养细胞浸润肌层，偶见或无核分裂象［4，7］，免疫组化HPL和黑色素黏附因子通常局部阳性或阴性，与PSTT相反［8］。超常胎盘反应：此病胎盘床拥有众多中间型滋养细胞，较难与PSTT的诊刮标本区分，需要HCG鉴别，超常反应者的血清HCG值经数周后降至正常，而PSTT则持续不降或上升。子宫平滑肌肉瘤：此瘤易与PSTT梭形中间型滋养瘤细胞混淆，但平滑肌肉瘤肌源性抗体阳性，HPL呈阴性。

　　3.4  及预后  彻底切除局部病灶,术后辅以化疗，是提高恶性患者生存率的关键。一般为子宫全切除术，如有手术可能盆外病灶应予切除，如患者强烈要求保留生育功能，可行刮宫等保守手术将局部病灶切除。目前辅助化疗方案多采用MAC,PVB,或EMA/CO方案。对于复发和对EMA/CO方案耐药的病例可采用EMA/EP方案（VP16、氨甲喋呤、更生霉素、甲酰四氢叶酸、VP16、顺铂）。有关PSTT的预后，临床期别是明显的相关因素。综合分析死亡病例，经产妇多于初产妇，前次分娩女婴者居多，术前及/或术后血清βHCG值持续高浓度，瘤细胞HPL与HCG比例逆转及组织形态符合恶性标准者居多。死亡原因多为脑出血、肺功能衰竭、肝脏出血等，全病程2个月~78个月不等［6］。

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　　［1］  Kurman RJ.The morphologic，biology，and pathatctrophoblast：alookbacktothepresent［Ｊ］.Humman（9）：847.

　　［2］  邓姗．胎盘部位滋养细胞肿瘤的研究进展［J］.中华妇产科杂志，2002,37(3)：316.

　　［3］  Scully RE，Young RH.T rophoblastic pseudotumor.A reappraisal［Ｊ］． Am J Surg Pathol，1981,5:7576.

　　［4］  Larsen LG，Theilade K，Skibsted L，et al.Placental site trophoblastic tumor，a case report and review of the literature［Ｊ］.APMIS,1991,23:138145.

　　［5］  Denny LA,Dehaeck K，Nevin J，et al.placental site trophoblastic tumor:three case reports and literature review［Ｊ］． Gynecol Oncol，1995,59:300303.

　　［6］  范娣.胎盘不为自养细胞肿瘤概况［J］.实用妇科与产科杂志，1996，12(5)：274.

　　［7］  Hom LC,Goretzlehner U，Dirnhofer S.Placental site trophblastic tumor（PSTT） initially misdiagnosed as cervical carcinoma［Ｊ］.Pathol Res Pract，1997,193:225230.

　　［8］  Shin IM,Kurman RJ.The pathology of intermediate trophoblastic tumors and tumor like［Ｊ］. Int J Gynecol Pathol，2001,20:3147.