四肢长管状骨骨折钢板螺钉内固定失败8例分析

【关键词】  骨折

　　四肢长管骨骨折是临床较为常见的骨折，由于致伤暴力较大，骨折多移位明显，常需要手术。我院自1998年10月至2004年10月，采用钢板螺钉内固定治疗四肢长管状骨骨折114例，发生内固定失败8例。现如下。

　　1  临床资料

　　1．1  一般资料 

　　本组8例，男7例，女1例，年龄17岁~73岁之间，平均50岁；骨折部位：肱骨干4例，尺桡骨1例，股骨干1例，股骨髁上1例，胫腓骨1例；致伤原因：车祸4例，跌伤3例，高处坠落伤1例。骨折AO分类：A2 1例，A3 1例，B1 3例，B2 2例，C1 1例。8例患者均为闭合性骨折，伤后6 h～2周左右在麻醉下，行切开复位钢板螺钉内固定术。

　　1．2  治疗方法 

　　术前根据长管状骨骨折的部位不同，采取相应的麻醉和手术入路，牵开肌肉等组织显露骨折断端，切开、剥离骨膜，清除断端血肿并加以冲洗，经牵引及返折等复位骨折，将加压钢板弯曲塑形，股骨髁上骨折应用动力髁螺钉(DCS)，放置于长管状骨的张力侧以持骨钳临时固定，确认钢板长度、位置等满意，于钢板孔内向骨端钻孔，攻丝、测深后，拧入皮质骨螺钉固定，保持骨折断端嵌插加压。对粉碎性骨折，先将骨片复位于近侧骨折端，通过拉力螺钉固定后，再于远侧骨折端复位，放置钢板固定，术毕创口置放一橡皮引流管，缝合切口。术后一般不用外固定。

　　2  结果

　　本组8例，于术后10 d～2个月出现伤肢疼痛、肿胀或畸形，经X线摄片确诊为内固定失败，其中钢板或螺钉松动7例，钢板断裂1例，经再次手术取出内固定物，行钢板或带锁髓内钉固定+自体松质骨植骨治愈7例，转外院治疗1例。

　　3  讨论

　　随着带锁髓内钉技术的推广和应用，治疗四肢长管状骨折逐渐由钢板螺钉转向髓内钉固定，髓内钉手术需借助C臂X线机等，而钢板内固定无需特殊的设备，在基层钢板螺钉固定，仍是治疗四肢长管状骨骨折的一种较好方法。内固定失败的诊断，主要依据X线检查结果，分析内固定失败的8例患者，认为有几方面的原因。

　　3．1  老年患者合并有骨质疏松 

　　老年人由于机体代谢等原因和活动量相对减少，多存在骨质疏松，当骨质严重疏松的患者发生骨折时，钢板螺钉内固定，由于自身骨质的原因，加之术中钻孔不当或术后缺乏有效的外固定，容易发生内固定松动。

　　3．2  内固定物选择不当 

　　选择合适的内固定物，对于手术成功与否至关重要。术前全面掌握伤情，明确骨折部位、类型等，选择恰当的钢板。一般情况下，钢板长度应为固定骨直径的4倍～5倍，长度过短、固定不牢，将有可能导致螺钉松动、钢板起出和骨折再移位。钢板固定属于偏心性固定，钢板固定的部位承受应力较大，若选用的内固定物相对单薄或质量欠佳，也易发生钢板或螺钉断裂。本组1例钢板断裂的患者，考虑为此原因造成。

　　3．3  技术操作失误 

　　规范的手术操作是预防内固定失败的主要措施。钢板的置放部位除遵循张力带原则外，同时尽可能将钢板的中心置于骨折断端。若钢板中心未放置在骨折线上，固定后由于钢板不能承受成角或其他剪式应力，很可能出现骨折移位钢板断裂松脱或螺钉起出［1］。术中准确地测量所需螺钉的长度，选择合适的螺钉也是非常重要的，螺钉太短难以发挥很好的固定作用，将出现内固定物松动，太长有可能损伤血管、神经，标准的长度是螺钉旋紧后穿出对侧骨皮质1道～2道螺纹。在固定过程中，多次、反复地退出和替换螺钉，可造成钉孔扩大、固定不牢。某些严重的粉碎性骨折，当粉碎部分超过骨周径的1／3时，应采取松质骨植骨［2］。我们认为对粉碎性骨折或断端存在骨缺损，考虑固定后有可能出现延迟愈合或不愈合，应一期行自体松质骨植骨，加速骨折的愈合，避免不断重复的弯曲应力，防止钢板疲劳断裂。

　　3．4  过早负重或锻炼不当 

　　合理的功能锻炼，能减少肌肉萎缩，防止关节粘连，最大限度地恢复伤肢功能。钢板螺钉固定后，应根据患者全身情况、骨折类型、内固定稳定程度等，按照早活动晚负重的原则，在医师的指导下进行正确的锻炼，当内固定不牢固时，可予以适当的外固定加以保护。术后定期随诊复查，负重的增加根据X线片骨折稳定程度、愈合情况来决定，切不可盲目活动，以免导致内固定失败。本组个别病例术后过早负重或锻炼不当，也是内固定失败的一个重要原因。

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　　［1］胡广．创伤骨科诊治失误对策［M］．第1版．北京：人民卫生出版社，2001：53．

　　［2］卡纳尔，卢世壁．坎贝尔骨科手术学［M］．第9版．济南：山东技术出版社，2003：1965．