疝环充填式无张力疝修补术治疗老年巨大腹股沟斜疝的临床分析

【关键词】  老年；巨大；腹股沟疝；外科手术

　　［摘  要］ 目的：探讨充填式无张力疝修补术老年巨大腹股沟斜疝经验。方法：回顾性分析我们自2001年6月到2004年12月采用疝环充填式无张力疝修补术治疗老年巨大腹股沟斜疝43例的临床资料。结果：全组无复发，术后阴囊积液1例。结论：疝环充填式无张力疝修补术治疗老年巨大腹股沟斜疝，复发率极低，创伤小，恢复快，无不适感，并发症少。

　　［关键词］ 老年；巨大；腹股沟疝；外科手术

　　Clinical Analysis of Tensionfree Meshplug Repair in Treatment of Senile Giant Inguianal Hernia
　　Abstract：Objective To evaluate experience of tensionfree meshplug hernia repair in the treatment of senile giant inguinal hernia.Methods A retrospective analysis was performed on the 43 cases of senile giant inguinal hernia subject to tensionfree meshplug hernia repair,The patients were followed up for 648 months,average 20 months.Results All patients were cured by tensionfree meshpulg hernia repair.Complications occurred in 1 case.No recurrence was reported.Conclusion Patients with senile giant inguinal hernia who under go tensionfree meshplug hernia repair have lower rate,Less postoperative pain and return to normal activity and works sooner.This procedure may have fewer complications with perfect management.

　　Key words：Senile；Giant inguinal hernia；Surgical procedurdes；Operative

    据报道腹股沟疝传统修补术后的复发率10%～15%［1］，而老年人机能处于衰退状态，组织薄弱，巨大腹股沟斜疝缺损明显，故手术后复发率更高。但我们自2001年6月至2004年12月对43例老年巨大腹股沟斜疝采用疝环充填式无张力修补术，随访时间6个月~4 a（平均20个月），无复发，疗效满意。现报道如下。

　　1  资料方法

　　1.1  一般资料 

　　本组43例老年巨大腹股沟斜疝均为男性，年龄60岁~84岁，平均73岁，其中单例42例，仅1例为双侧，均为完全阴囊疝，按中华医学会疝和腹壁外组2003年腹股沟疝分型标准，均为Ⅳ型，其中复发疝12例，均行巴西尼法，合并冠心病20例，高血压5例，慢性支气管炎、肺气肿8例，肥胖5例，习惯性便秘5例，前列腺肥大并排尿困难10例，住院时间5 d~9 d，随访时间6个月~4 a（平均20个月）。

　　1.2  手术方法 

　　麻醉均采用硬膜外阻滞麻醉，术前均预防性应用抗生素，修补材料均采用美国Bard公司的Bard Mesh prefix plug产品，术中切开皮肤及腹外斜肌腱，保护好髂腹下及骨髂腹股沟神经，仔细解剖腹股沟管，不做广泛分离，找到疝囊后，向上游离至腹股外脂肪，在距腹膜外脂约2 cm~3 cm处横断疝囊，行缝合，形成一个小疝囊，把网塞与疝囊缝合后，把疝囊推入内环口，不要高位结扎，小疝囊大小仅容纳下充填网塞，小疝囊回纳腹腔，嘱患者咳嗽，网塞不突出为充填满意，把充填式网塞与腹横筋膜及周围组织缝合固定，若切口较大，可在内环口处把腹横筋膜缝合3针~4针，以缩小疝环或把两个网塞先缝合向置入疝环内，直到充填与内环处符合为准，检查周围组织牢固，成型平补片置于精索后方，使之平整覆盖在腹横筋膜表面，与腹股沟管后壁周围组织间断缝合一圈，内环处仅容精索通过，下方缝合于耻骨结节骨膜上，精索复位，间断缝合腹外斜肌腱膜，复发性斜疝解剖时剥离面相对较大，涂面较多，可用电刀止血，常规于腹外斜肌腱膜下方，放置胶管引流，于切口下方另一小切口引出，放置24 h~48 h拔除。

　　2  结果

　　每例手术时间30 min~90 min，平均50 min，术后6 h下床活动，手术部位无张力感，个别患者轻微疼痛，不必用止痛剂，术后尿潴留3例，导尿后治愈，阴囊积液1例，经穿剌抽液后治愈，无切口感染，切口甲级愈合，经随访6个月~4 a（平均20个月），全组无复发。

　　3  讨论

　　腹股沟疝是外科的常见病、多发病，多见于老年人，据报道，腹股沟疝发病率大约3.6‰，60多岁以上老年人则高达11.8‰，老年人局部组织退行性变，腹壁肌腱膜结缔组织薄弱，不能抵抗腹内压，这些是退行性变组织中胶原含量低，强度小，传统的疝修补术，把这些组织缝合，加强腹股沟管后壁，容易导致疝复发，另外，传统的疝修补术，主要是把联合腱与腹股沟韧带或耻骨梳韧带缝合，加强了腹股沟管后壁，但将两个不同解剖层次的组织强行缝合在一起，改变了组织解剖结构，破坏了自身生理功能，而且组织间有一定距离缝合后造成张力太高，可引起缝合线断裂，组织撕裂，最终导致腹壁度缺损，再有传统疝修补术忽视了对内环的修补，结扎的疝囊能在此向外凸，造成疝的复发，巴德公司生产补片由聚丙烯材料制成，每平方米可承受250磅张力强度，它制成的网塞圆锥体形，有效分散腹腔内压力，它利用圆锥形网塞填补疝环缺损后再用网片重建腹股沟管的作用，符合无张力疝修补的原则，同时更符合生理解剖，明显降低疝术后的复发，巴德补片具有良好的组织兼容性，具有的网孔能使纤维组织通过网眼生长，使其与腹横筋膜更好地融合，从而达到修复腹股沟缺损的目的，同时补片内空隙均大于10 μm，中性粒细胞进出，且直径为1 μm的细菌不宜隐藏，局部抗感力强［2］，老年人伴有多种疾病，不能耐受长时间手术，补片手术省却了传统疝修补术中的广泛解剖及将不同解剖层次的组织强行缝合的步骤，而且网塞对内环的修补作用效果好，因而病人手术疼痛轻，恢复快，复发率低。本组均不必止痛，均在术后6 h~8 h下床活动，经随访6个月~4 a（平均2个月），无复发者。

　　本组病例的，我们的体会是老年患者大部分合并有心肺疾病、前列腺肥大、便秘、术后疼痛容易影响心肺功能，如合并肺部感染，引起咳嗽及大便秘结，则腹压升高明显，增加复发率；术前积极控制好血压、心脏病、肺部感染，保持小便、大便通畅，然后再进行手术。术式采用疝环充填式无张力疝修补术，张力极低，无疼痛，可明显减少并发症及复发。如为复发性疝，则须了解既往手术方法以提供对腹股沟管的辩认，尽量降低损伤，最大限度的保留腹股沟的组织，减少局部组织的进一步缺损，特别是疝环周围腹横筋膜，术中仔细辩认髂腹下是及髂腹股沟神经，并加以保护，避免损伤及缝扎，引起复发及疼痛，然后先找到精索，因为精索较易辩认，在具前内侧寻找疝囊，处理疝囊，按输精管的走行整束分离精索。手术操作过程均用电刀分离解剖，出血少，止血彻底。对12例复发性腹股沟斜疝，均保持到原手术后半年以上，术中仔细解剖，恢复原来组织层次，充分止血，并于腹外斜肌腱膜下方置橡片，从切口下方另一切口引出，24 h~48 h后拔除，术后无阴囊血肿，无复发，对1例阴囊积液患者，为疝囊较大，未完全剥离疝囊所致。

　　总之，疝环充填式无张力疝修补术治疗老年巨大腹股沟斜疝，特别有合并症患者，为最合适手术方式，合理的围手术期处理，近期效果满意，远期效果有待进一步随访。

　　文献：

　　［1］Rutkow IM,Robbins AW.Fenionfree,inguinal herirorrhaplhy:A preliminary report on the “mesh plug” technique［Ｊ］.Surgery,1993,114:38.

　　［2］龙祥正，王坚，王金卫，等.无张力充填式疝修补术126例体会［J］.普通外科杂志，2003，12(11):874.

　　［3］马颂章，李燕青.疝环充填式无张力修补术［J］.临床外科杂志，1998，6(4):230.