彩色多普勒监测下肝癌的经皮介入热化疗

【关键词】  彩色多普勒定位；热化疗；首过效应；介入灌注

    ［摘  要］ 目的：探讨一种对肝癌的新方法。方法：通过彩色多普勒超声定位、监测肝癌肿块，直接经皮介入灌注热药物化疗。结果：38例病人，一次成功灌注者37例，肝癌肿块缩小者30例，彩色多普勒复查肿块外周血流信号减少者26例(有的术前就无明显血流信号)。结论：本方法通过经皮介入、药物首过效应及温热效应直接杀灭肿瘤细胞，是一种简洁、易行、有效的治疗方法。

　　［关键词］ 彩色多普勒定位；热化疗；首过效应；介入灌注

　　Thermic Chmotherapy  for Trwating Hepatocellular Carcinoma with Color Dopple Inspecting

　　Abstract:Objective To discuss a new method in tieating hepatocellulae carcinoma.Methods We had directly infused heated medicines to tumors with color dopple siting and inspecting them.Results Thermic chemotherapy was performed in 38 cases，of which 37 cases were successful.Tumors lessened in 30 cases and blood stream signals around them reducad 26 cases by color dopple counter checking(There were not obvious blood stream signals).Conlusicn The method is a handy、easy、effective therapy with the medicines first pass effect warm effect to kill tumor cells.

　　Key words:Color dopple position;Hyperthermia chemotherapy;First pass effect;Warm effect intervention infuse

    原发性肝癌在我国发病率很高，居第三位。以往首选的治疗方法是手术切除，然而由于大多数肝癌病人出现症状后，瘤体己较大，以及一些转移性肝癌都已无法手术切除治疗，另外一些病人因为等问题亦不能手术治疗。现在我院探讨了一种经皮介入直接灌注热药物化疗方法，通过彩色多普勒超声定位、监测得到了一定疗效，现如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  研究对象  我院从1999年1月至2003年10月共对38例肝癌病人进行了经皮介入热化疗。男22例，女16例，平均年龄51.2岁，肿块在3 cm以下的肝癌病人30例，其中22例为1个病灶，6例2个病灶，2例3个病灶。另外5例肝癌肿块大小在3 cm~8 cm之间，均经过了经皮介入热药物治疗，本组病例全部经活检病理证实为肝癌。另外对我院20例肝癌病人单独行不加热药物治疗，男11例，女9例，平均年龄53.6岁。肿块在3 cm以下的肝癌病人12例，另外8例肝癌肿块大小在3 cm~8 cm之间。两组相比较从男女比例、年龄差别及肿块大小都比较接近，所以两组有相比性。

　　1.2  适应证  本方法精选病例，以达到较高的治疗效果。选择适应的病例：首选直径小于3 cm的肝癌原发性与转移性单发肿瘤或病灶个数在3个以下者。其次选肿瘤大小在3 cm~8 cm之间的，病灶个数在3个以下者。

　　1.3  禁忌证  有大量腹水，特别是有肝包膜外较多积液者，重度黄疸和肝功能衰竭者。有严重出血倾向，凝血酶原时间延长或血小板低于100×109／L者。有严重心脏病者。

　　1.4  操作方法  采用Aloka 1700DV型彩色多普勒超声诊断仪，经多方向探查选择最佳穿刺路径、准确定位。确定肿瘤大小，给药剂量。穿刺针使用21 G~22 G针，这类细针穿刺安全，无创伤性，并且是一种针端部封闭，附近有三个侧孔，注射时弥散较好。药物选择用阿霉素，具有抗瘤谱广，抗癌治疗性高的特点，根据瘤体大小，按瘤体半径，用4／3πR3计算，一次性剂量为20 mg~80 mg之间，间隔3周~4周重复给药，3次为一疗程。将药物加热至43 ℃~45 ℃之间进行灌注［1］。准确定位后，进行术野皮肤消毒铺洞巾、局部麻醉，根据超声定位标志出的方向与深度，嘱患者暂停呼吸后，迅速将穿刺针插入肝脏肿块内，确定针尖在肿块内再注药灌注，一般小于3 cm直径的病灶，于病灶中心注射药物：较大病灶，应之病灶穿刺点对侧开始注药，边注边退针至病灶穿刺点近侧，使药液易于在病灶内均匀弥散。进针迅速且缓慢注药，使之能充分向注射点周围的肿瘤组织弥散。由于肿瘤边缘部分细胞生长活跃，注射时注意充分，最好将肿瘤外0.5 cm处的正常组织也受到弥散，尽量不遗留周边的肿瘤细胞［2，3］。最后退针时，缓慢注射退针，让针道内留有化疗药物，以防穿刺引起的转移，这样术后疗效较好。

　　1.5  统计方法卡方检验，P＜0.05差异有显著性。

　　本组将药物加热灌注与我们所做的单纯介入药物灌注比较，通过统计学处理采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性意义。

　　2  结果

　　本组38例，一次成功者37例，1例穿刺灌注时出现剧烈疼痛，停止。肝癌单发病灶者，效果较好，3 cm以下肿块患者与3 cm~8 cm大小的疗效，前者较好，有效率分别为83.8％，66.6％，注药治疗后，中位生存期为9个月；超声复查可见瘤体缩小者30例；彩色多普勒复查肿块外周血流信号较术前明显减少者26例，详见表1；说明药物对肿块内血供起到了一定的抑制和破坏作用。另外辅助以动态观察血中AFP浓度明显降低。部分病人通过CT检查证实，术后较术前相比有明显的缩小。

　　表1  介入热化疗与普通介入化疗治疗效果对照表（略）

　　3  讨论

　　肝癌的治疗有多种途径，肝癌经皮介入热化疗不失为一种简洁、有效的治疗方法。超声检查定位，具有简便灵活，不受体位限制，无放射性损害的优点，超声可以准确了解病灶的大小、深度和周围组织结构情况。对于3 cm以下的肿块本方法最为有效，通过三次介入治疗，肿块一般减小，有的甚至消失。对富血性特别是恶性肿瘤的姑息性治疗是众多方法中疗效较优的方法之一，目前仍主张是手术切除适应证者优先采用切除疗法。尽管姑息性栓塞疗法可使局部恶性肿瘤部分或大部分坏死，使患者全身症状改善，局部疼痛缓解，叫生存期延长，但试图以栓塞术，包括化疗性栓塞术，使局部肿瘤细胞完全消失或长期抑制其生长仍是十分困难的。有些病例可取得良好的局部疗效，但肿瘤转移等问题仍难以控制，因此适当与其他肿瘤治疗方法配合，才能进一步提高疗效，本介入方法能消除一些其他方法的弊端，它能使血供丰富的肿瘤血管局部遭到破坏，不能为肿瘤提供血液供应，达到肿瘤坏死的目的。

　　本方法进行的药物加热灌注，更能提高其治疗作用，热水等作为灭能剂已有不少报道，其作用是通过温热效应直接杀灭肿瘤细胞，实验与临床结果均较满意，且无明显副作用；热化疗能使药物尽快地被组织吸收，提高一定地治疗域，使癌细胞被较快地、有效地杀死，使其不能再进一步。热疗与化疗有机结合，通过其热效应、化学效应及二者叠加作用，直接破坏深部肿瘤细胞，成为有效遏制深部中晚期恶性肿瘤发展的新手段。热化疗可增强肿瘤耐药细胞对化疗药的敏感性，即化疗药物的热增敏效应从而更有效地杀伤肿瘤细胞［4］。加温药物可增强抗肿瘤疗效［5，6］。根据药物与温度的几何增强关系，热疗加化疗可大大加强二者单一疗效，此疗法针对性广，特别适用于一些恶性肿瘤的治疗，且由于该法为局部注入加温药物，没有全身化疗、热疗的明显毒副作用，病灶局部药物浓度高，杀伤力强［7］。通过本组治疗结果证实43 ℃~45 ℃间使用热稳定性好的化疗药，可促进化疗效果，使热疗与化疗的叠加作用最大，发挥综合治疗的最佳作用［4］。

　　首过效应更是本方法的最优之处，它使热药物首先直接灌注到肿瘤内，直接作用于病变，并能较长时间地、高浓度地作用于肿瘤细胞。首过效应主要指药物第一次通过靶器官时被提取和代谢的现象，也包括一些其他效应。大多数药物在肝脏进行代谢，首过效应在肝肿瘤内的药物灌注时表现十分明显，药物的首过和代谢能力非常强，比非靶器官药物浓度高得多，首过效应能达到提高疗效和减低副作用的效果，某些因全身用药时副作用大而使用受限的药物采用局部灌注给药方式则更安全，疗效更强。

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　　［1］  孔凡斌，伍烽，王智彪.肿瘤热疗与高强度聚焦超声治疗肿瘤［J］.临床超声医学杂志，2001，3(2)：101103.

　　［2］  郭启勇.介入放射学［M］.第1版.2000：3839.

　　［3］  匡铭，吕明德，谢晓燕.超声引导经皮高温蒸馏水瘤内注射治疗肝癌［J］.中华超声影像杂志，1998，8(4)：225228.

　　［4］  王执民，曹玮，梁志会，等.兔肝癌介入性热化疗的疗效观察［J］.实用放射学杂志，2001，17(11)：805807.

　　［5］  谭春祈.术中化疗预防进展期胃癌腹腔种植转移的研究［J］.实用肿瘤杂志，2001，15(3)：165168.

　　［6］  谭广.腹腔热化疗对防治胃肠道癌术后复发的临床意义［J］.实用外科杂志，2000，15(3)：165166.

　　［7］  朱毅，黄迪生，贺国庆，等.CT导引经皮穿刺热化疗肺、肝恶性肿瘤［J］.实用放射学杂志，2001，17(11)：831833.