硬膜外腔注入混合液用于术后镇痛的效果与安全性观察

                              作者：孙富德，王海霞，吕志凯，高杰

【关键词】  硬膜外腔；术后镇痛；咪唑安定；曲马多；布比卡因

　　［摘  要］ 目的：观察硬膜外腔注入咪唑安定、曲马多、布比卡因混合液用于病人术后镇痛的效果与安全性。方法：选择60例妇科肿瘤病人，年龄20岁～58岁,随机分为A、B两组，每组30例，行T12～L1硬膜外腔推入0.5%布比卡因3 ml+曲马多100 mg(A组)，0.5%布比卡因3 ml+曲马多100 mg+咪唑安定2 mg(B组)，两组均用0.9%氯化钠注射液稀释为10 mg，行术后镇痛。结果：两组镇痛有效率和持续时间相比有明显差异(P＜0.05)，B组镇痛0分级例数明显高于A组(P＜0.05)，提示B组镇痛高于A组，两组间恶心呕吐的副作用相比差异有显著性(P＜0.05)，其他副作用相比无统计学意义(P＞0.05)。结论：术后经硬膜外腔推入咪唑安定、曲马多、布比卡因混合液用于病人术后镇痛效果确切，不良反应少，病人满意，值得推广。

　　［关键词］ 硬膜外腔；术后镇痛；咪唑安定；曲马多；布比卡因

　　Observe the Efficacy and Safety of Postoperative Pain Recief with Epidural Infusion Tumors

　　Abstract：Objective Searching ror the efficacy and safety of epidural midazolam tramadol bupivacaine as tumours patient of gynaecology for postoperative analgesia via epiaural infusion.Methods 60 patients of tumours patient If gynaecoloty were randomly assigned to two groups(n=30).aged 20 y~58 y,competent T12～L1 puncture cpidural,It is put and in charge of that the head towards,postoperative analgesia viv epidural infusion with 0.5% bupivacaine 3 ml+tramadol 100 mg(A group),0.5% bupivacaive 3 ml+tramadol 100 mg+midazolam 2 mg(B group),two groups dilute with 0.9%NS for 10 ml.Results Two groups of result dase pain there are obvius differences efficiently compared with duration (P＜0.05),group ease pain 0 hierarchical example count and higher than Agroup obviously(P＜0.05).Brief on B group tk eade pain intensity higher than A guoup.The disgusting side effect that vomits compares remarkable differencebetween two groups (P＜0.05),it does not have xtatistical meaning that other side effects are compared(P＜0.05),Conclusion The effect of postoperstive analgesia is exactly after push midazolam、tramadol、bupivaceine via epidural infusion. there are little bad reactions,The patient is satisfied,deserve to popularize.

　　Key words：Epidural；Postoperative pain recief； Midazolam；Tramadol；Bupivacaine
   
　　为缓解或消除术后病人的疼痛刺激，笔者对60例施行硬膜外麻醉的妇科病人采取术后硬膜外腔注射咪唑安定、曲马多、布比卡因混合液的方法行术后镇痛。现如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　选择60例妇科肿瘤病人，ASA Ⅰ～Ⅱ级。年龄20岁～58岁,体重42 kg～78 kg,随机分为布比卡因+曲马多组(A组)30例，布比卡因+曲马多+咪唑安定组(B组)30例。

　　1.2  麻醉方法 

　　病人入室待平静后行硬膜外腔穿刺，穿刺间隙全部为T12～L1，头向置管。术中间断推注2%利多卡因维持麻醉，硬膜外麻醉效果完善，辅助用药均为杜啡合剂，剂量2 ml～3 ml。术后常规监测血压、心率、脉搏、血氧饱合度并吸氧。

　　1.3  硬膜外镇痛方法 

　　手术即将结束时，两组病人分别由硬膜外导管单次注入；A组0.5%布比卡因3 ml+曲马多100 mg,B组咪唑安定2 mg+曲马多100 mg+0.5%布比卡因3 ml,两组均用生理盐水稀释为10 ml,时间控制在1 min内注射完，观察病人15 min,无异常情况后拔管，返回病房。

　　1.4  效果评定 

　　术后随访病人3 d，记录镇痛效果及持续时间、嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等副作用。镇痛效果采用WHO临床分级标准［1］改良口述分法(VRS)评定：0级(病人咳嗽或变换体位时无刀口疼痛)；Ⅰ级(轻度感)；Ⅱ级(中度持续性疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药，病人不敢咳嗽或活动)；Ⅲ级(刀口持续性剧烈疼痛，无法入睡，需用镇痛药)。12 h内刀口疼痛在Ⅱ级以上，需用镇痛药者列为镇痛无效。用t检验和χ2检验统计处理所得数据，P<0.05为差异有显著性。

　　1.5  数据处理
 
　　数据以+s表示。

　　2  结果

　　两级病人的年龄、性别、体重、手术种类无明显差异。两组镇痛有效比和持续时间有明显差异(P<0.05)，B组镇痛0分级百分率明显高于A组(P<0.05)，提示B组镇痛强度高于A组。镇痛效果见表1。表1  两组镇痛效果比较（略）注：与A组比较，*P<0.05。

　　B组恶心呕吐发生率明显低于A组(P<0.05)。两组嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留无差别，两组均未见呼吸抑制、心率减慢、血压降低等病例。及时处理术中所出现的并发症。副作用见表2。表2  两组副作用比较（略）

　　3  讨论

　　术后硬膜外腔注入低浓度布比卡因加阿片类镇痛药可有效的减轻术后疼痛，然而，完善镇痛所需的布比卡因浓度会引起运动障碍，增加阿片类镇痛药剂量则又有尿潴留、呼吸抑制等顾虑。有报道，硬膜外腔复合曲马多既可强化局麻药的镇痛作用，又可避免阿片类镇痛药导致的尿潴留、呼吸抑制等并发症［2］。为探讨更为有效的术后镇痛方法，笔者试用低浓度小剂量常效局麻药与咪唑安定、曲马多混合作为硬膜外腔术后镇痛液。低浓度布比卡因15 mg硬膜外腔注射，有阻滞痛刺激传导和抑制机体应激反应的功效。近年发现，硬膜外腔注射咪唑安定能明显缓解术后疼痛，且呈节段性镇痛［3］。目前认为其机制可能是：咪唑安定属亲脂性，硬膜外腔注射后，能迅速通过硬膜和软膜而进入蛛网膜下腔，直接作用于脊髓的BZ受体，发挥脊髓水平的镇痛作用；与r氨基丁酸(GABA)的调控蛋白耦联，使细胞膜Cl-通道开放，去除调控蛋白对GABA受体的抑制，使GABA活化，GABA与其受体结合增多，表现为脊髓水平的抗伤害刺激作用；脊髓中的阿片受体与BZ受体分布一致，尤其在脊髓背角胶状质中有大量的阿片受体和BZ受体存在。有报道［4］鞘内注射咪唑安定的抗伤害作用可能与脊髓的阿片受体有关。咪唑安定用于手术后硬膜外腔注射，起效快镇痛效果确切，持续时间长(约8 h),副作用小(嗜睡)，可单独用药或与布比卡因联合用药。曲马多是近几年新兴起的非麻醉性中枢性镇痛药，研究表明，等效剂量曲马多或芬太尼用于PCEA，曲马多的镇痛效果优于芬太尼［5］。此外，曲马多对生理干扰小，很少产生耐受性，不良反应少［6］。用于临床作为术后镇痛已取得显著疗效。目前认为其作用机制是：作用于中枢的阿片受体(纳洛酮可部分拟转镇痛效应，但仍有节段性)；抑制突触前膜对5HT和去甲(NE)的重摄取，但不影响单胺氧化酶抑制剂和儿茶酚胺甲基转化酶的活性，使突触间NE的含量增高，从而抑制传入纤维末梢P物质的释放。5HT也通过脊髓的特异性受体，削弱机体对伤害刺激的感觉提高痛阈。因此笔者试探性的将咪唑安定、曲马多、布比卡因混合，用于术后硬膜外镇痛，取得了较好的效果，绝大部分病人术后无痛达24 h以上，副作用小(嗜睡)，极大的提高了手术病人的术后恢复质量。而且仅需一次注药，方便易行，不必留置硬膜外导管，可避免长时间留管引起的感染等并发症，不良反应少，值得推广。对于混合液镇痛B组所出现的嗜睡副作用，可能咪唑安定用量与个人差异有关，至于咪唑安定用药的最佳剂量及本文所出现的良好镇痛效果的原因，尚有待于进一步研究。

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　　［1］魏绪庚,田素杰,石宝瑞.麻醉治疗学［M］.第1版.北京：技术文献出版社，1998：794798.

　　［2］李天佐,张祥晶,张敬月,等.硬膜外腔罗哌卡因加曲马多及布比卡因加曲马多用于子宫切除术后镇痛效果的比较［J］.中华麻醉学杂志，2002，22：120.

　　［3］Serro JM,Slubbs Sc.Interthecal midazolam and fentanyl in the rat;Evdence for ditrent spinal anlinociceptive effects［J］.Anesthesiology,1989,70:780.

　　［4］喻田.手术后硬膜外镇痛的进展［J］.国外医学与复苏分册，1995，16(6)：375.

　　［5］陶凡.等效剂量曲马多和芬太尼用于术后硬病人自控镇痛的比较［J］.中华麻醉学杂志，1999，19：191.

　　［6］Hennis HH.Receptor binding.Analgesia and antitussive potency of tramadol and othter selected opioids［J］.Arzneim forsch Drug Res,1998,38:877881.