经皮穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症
作者：彭述文，于清玲，米霞，赵英华
【关键词】 腰椎间盘突出症
［摘要］ 目的：探索经皮穿刺椎间盘切除术(Percutaneous Diskectomy,PD)的效果与手术安全性。方法：对100例经CT和椎管造影确诊且具有相应临床表现的腰椎间盘突出症患者行PD治疗，PD术后随访1年半观察治疗效果及并发症。结果：治疗效果优64例，良27例，9例无效。并发症有：椎间隙感染1例，穿刺点小血肿3例，经及时处理均无后遗症。结论：PD是治疗椎间盘突出症的有效方法之一。
［关键词］ 腰椎间盘突出症；腰椎；经皮穿刺椎间盘切除术
Treatment of Lumbar Herniated Disk with Percutaneous Diskectomy
Abstract：Objective To evaluate the clinical effects and the opertive safety with percutaneous diskectomy in the treatment of lumbar herniated disk.Methods 100 patients with lumbar herniated disk underwent percutaneous diskectomy.All patients were followup one and a half year,and the clinical effects and operative complications were observed carefully.Results After taking percutaneous diskectomy,64 cases were cured,27 cases were partial cured,9 cases had no therapeutic action.Operative complications:lumbar disk infection was seen in 1 case,puncture spot small hematoma was seen in 3 cases.After treatment immediately,all the complications were cured.Conclusions Percutaneous Diskectomy is a reliable and effective method in the treatment of lumbar herniated disk.
Key words：Lumbar herniated disk；Lumbar vertebrae；Percutaneous lumbar diskectomy
我院自1998年5月至今采用PD治疗椎间盘突出症100例，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 100例腰椎间盘突出症病例，男63例，女37例；平均年龄39.37岁(21岁～64岁)，病史最短1个月，最长30 a，平均34个月，100例中，有跛行或间歇性跛行78例，疼痛影响睡眠者68例，压颈试验阳性66例，神经根分布区痛觉减退89例，直腿抬高试验70°以下者75例。伴有关节增生87例，纤维环后缘及后纵韧带部分轻度钙化者14例，椎间盘脱出可疑嵌顿者4例。
1.2 手术器械 手术器械有自动式腰椎间盘切吸治疗仪，电动负压吸引器，带影像增强器X光机或C型臂X光机。
1.3 术前准备 摄腰椎正位片，行椎管造影摄正侧位片及过伸过屈位片，腰椎CT扫描，术前X光室紫外线消毒2 h，作常规术前实验室检查，术前30 min肌肉注射安定10 mg，常规腰背部备皮。
1.4 操作方法 患者俯卧于X光机检查床上或手术床上，下腹部垫软枕使腰部弓形弯曲15°~25°。椎间隙后部相对增宽，在透视下用金属针确定手术椎间隙并用龙胆紫作上标记。皮肤消毒后铺上无菌巾，由标记处水平向脊椎旁移动8 cm~14 cm进针。选择症状重一侧施术，进针点用5%利多卡因行局麻。在透视监视下进行麻醉，麻醉不宜过深，以免麻醉脊神经，禁用全身麻醉。进针点作0.5 cm横切口，选用逐级式穿刺针，将直径1.2 mm带芯无针座套管针由进针点与背部成20°~45°斜行刺入。通过腰部肌群进至纤维环之前停止进针，利用X光机正侧位透视观察导针位置是否符合要求，避免损伤神经根。进针过程中病人如发生神经根疼症状，应退针调整针的方向和角度再次进入，至到满意为止。然后将导针穿过纤维环到达髓核内，侧位透视相当于椎间隙后1/3处为宜，取出针芯，由细到粗依次逐级插入1.5 mm、2.0 mm、2.5 mm、3.2 mm、4.0 mm、4.8 mm套管，最终将5.6 mm带密封座工作套管送至椎间隙内3 mm~5 mm，并予保留。小套管拨出，在做导管扩张时动作要轻柔缓慢，如发现患肢有放射痛、烧灼感、沉重感，可将套管方向稍向后侧弯曲，以避开向前走向的神经，工作套管需用手严格固定防止套管滑出纤维环，当其他套管拨出后，置入3.2 mm环锯切割纤维环形成减压孔，纤维环被切开之后，用环锯在髓核内旋转粉碎髓核，便于下一步夹取髓核，退出环锯，送入髓核夹取钳，夹碎和夹取髓核，注意观察切取夹出的髓核的颜色、形状。充分夹取足够的髓核后，取出夹取钳，接冲洗用生理盐水瓶与负压吸引器。置入髓核内切除器，将切割、水冲洗和负压吸引同步进行。在起动脚踏开关之前，用前后位及侧位X光证实髓核刀的位置，根据情况，以不同的转速及工作方式反复切割抽吸，同时不断调整其前端侧孔的方向角度，尽可能吸出足够多的髓核组织，直至无髓核吸出为止。切吸完成后，停止脚开关。先将髓核抽入套管，然后将套管和髓核刀同时从体内抽出，将创口缝合一针，局部用无菌纱布敷盖包扎，术后使用抗生素并卧床休息3 d~7 d，1个月后恢复正常活动。如果行腰5骶1椎间盘切吸术，在X光机下选好椎间隙平面，距正中线旁开10 cm~16 cm选定穿刺点，从症状重的一侧施术。穿刺口切口1 cm，分离皮下组织，臀中肌达髂骨表面，骨膜下浸润麻醉，切开并剥离骨膜，以直径8 mm空心环钻对准腰5、骶1椎间盘而与背部成10°~20°钻孔，其他步骤同上。
1.5 疗效评价标准 采用改良的Macnab［1］疗效评定标准：优：疼痛消失，无运动障碍及功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做一般较轻的工作；可：有改善，但仍有疼痛，不能工作；差：症状体征同治疗前，需进一步手术治疗进行评定。
2 结果
100例共手术100个椎间盘，术后随访1.5 a。结果优64例，占64%，良27例，占27%，可5例，占5%，差4例，占4%，优良率为91%。8例腰椎失稳者，术后无一例失稳加剧。4例疗效差者皆为游离脱出型，手术证实髓核管内游离。5例疗效可者中2例为滑动型脱出伴嵌顿。手术并发症4例，其中1例为术后椎间隙感染，经抗生素及激素得到控制，3例穿刺点小血肿，处理后完全吸收。
3 讨论
PD属介入放射范畴的微创手术，是治疗腰椎间盘突出的一种新方法，其治疗原理是减压。通过降低椎间盘内的压力，使椎间盘相对还纳，缓解突出物对神经根的压力与刺激，改变髓核突出方向。术中切口可使残留的髓核进入腰大肌，减少了再次后突的可能性，阻止椎间盘突出的过程。Mcculloch［2］的标准，PD的病例选择适应证是：必须CT检查确诊为腰椎间盘突出，且具有下列两项以上者：一是腰痛并向下肢放射疼，经保守治疗无效；二是特定区域皮肤感觉异常，腱反射异常，肌力下降，肌肉萎缩；三是直腿抬高试验阳性；四是一侧或两侧下肢活动受限或跛行。如何选择病例，掌握好适应证很重要，可以大大提高手术的成功率。
术中选择好进针角度是另一个重要的方面，一定要保证无菌操作，减少和杜绝并发症。根据目前的［3］报道，每一万例术者中无一例出现脏器、神经、血管损伤，也无一例死亡，证明PD手术较为安全。PD创伤小，恢复快，不造成神经粘连及硬脊膜囊纤维化，无严重并发症，患者比较容易接受，与传统手术相比具有显著优越性［4］。它是介于保守治疗和开放手术间的一种补充方法。PD不开刀，痛苦小，恢复快，无损伤神经之虑而深受恐惧手术患者的欢迎。但不是所有的腰椎间盘突出病人都可以开展PD手术的，PD的禁忌证是：术后复发性椎间盘突出，椎间盘破裂游离块形成髓核疝入硬膜囊，突出之椎间盘钙化或骨化，合并黄韧带肥厚，骨性椎管狭窄，骨性侧隐窝狭窄，小关节退行性病变，椎管造影示后纵韧带骨化或弹性丧失，穿刺点感染或严重心肺肾脑功能不全者。
PD疗效为75％～85％，，并发症发生率为2%~4%［5］。本组资料有效率略高于文献，并发症发生率与文献一致，可能与本组手术适应证的严格选择有关。正确认识和理解PD手术的适应证和禁忌证，将为腰椎间盘突出的治疗开辟一条安全而实用的新途径。
参考文献：
［1］ Macnab Negatyve disc disc esploraion An analysis of the cause of nerve root involementin 68 patients［Ｊ］.1 Bone Toint sury (Am)， 1971：53891.
［2］ McCulloch JA.Chemonucleolybis［Ｊ］.JBnoejoins Surg，1977，59：45.
［3］ 王胜.经皮穿刺腰椎间盘切除术治疗椎间盘突出症［Ｊ］．国外临床放射学分册，1992，1：9.
［4］ 孙钢.自控式经皮穿刺椎间盘切吸仪及临床应用［J］．中华放射学杂志，1992，26(6)：367.
［5］ 张雪哲.脊柱介入放射学的临床应用与进展［J］.肿瘤影像与微创治疗杂志，2005，3(2)：13
