急性血气胸25例分析
【关键词】 血气胸
［摘要］ 目的：探讨血气胸的问题。方法：回顾性分析我院2002年至2005年收治急性胸部外伤引起的血气胸25例病历资料。结果：急性血气胸的早期处理原则、开胸手术处理的指征。结论：让基层的外科医生能熟练掌握抢救急性血气胸的方法和步骤。
［关键词］ 血气胸；胸腔闭式引流；胸部外伤
我院2002年至2005年收治急性胸部外伤引起的血气胸25例，均采用胸腔闭式引流、个别因气管断裂和肺动脉破裂开胸治疗，收到良好效果。现分析如下。
1 临床资料
本组男24例，女1例，年龄12岁~65(平均37.6)岁。根据病史、受伤部位、体征、胸腔穿刺抽出不凝血液及CT检查等，术前明确诊断21例，怀疑肺破裂者2例，肺动脉破裂者1例。23例行胸腔闭式引流，3例行开胸探查，2例肺挫伤肺段切除、1例肺动脉破裂修补。损伤情况：本组车祸伤12例，坠落伤4例，刀刺伤6例，撞击伤3例，合并其他脏器损伤16例，其中脾破裂10例，脑外伤5例，肾挫伤5例，合并胃破裂2例，肋骨骨折13例，膈肌裂孔左肺破裂血气胸1例，四肢骨盆骨折7例，创伤失血性休克20例。
2 结果
本组有1例因外伤情况严重二次开胸术中死亡，其余病历虽然有不同程度的并发症，但通过相应的治疗先后治愈出院。
3 讨论
急性血气胸是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。胸部外伤血气胸的发作达70%以上，血气胸可单独发作，也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时，如穿透或闭合的胸壁损伤，肋骨骨折，纵隔伤，胸膜联合伤，胸部异物以及挫伤窒息，损伤性湿肺，爆震伤，所谓闭合胸外伤三大综合征等伤均可合并血气胸。因此，对任何一个胸部外伤的伤员，都要检查有无血气胸。少量的血气胸可无明显症状。其中轻微者如单纯性闭合性气胸肺萎陷在20%~25%者，可观察待其自行吸收。大量出血或高压积气的严重血气胸是胸部外伤死亡的主要原因之一，必须紧急处理。急性血气胸与其他类型严重的胸部伤一样，要诊断和治疗上必须同时进行。及时有效的医疗，可使病人转危为安，否则可因未及时抢救而死亡［1］。
对胸部外伤的伤员，要早期判断以下问题：有无血容量不足；有无呼吸功能不全；有无张力性气胸；有无心包堵塞；有无多发肋骨骨折(反常呼吸)；有无严重血胸、气胸或血气胸；有无纵隔损伤；有无膈肌破裂；有无主动脉或其主要分支的破裂；有无心脏损伤。伤员若有上述之一项者，可随时发生生命危险。为抢救生命有时必须在做出X线检查以前作出诊断和治疗。
4 体会
4.1 急性血气胸的早期处理原则包括3方面 第一，急救处理：纠正休克、补血及呼吸功能障碍，在迅速准确诊断的同时，尽快胸腔闭式引流是挽救患者生命的重要保证，是改善呼吸、纠正休克的有效手段。第二，手术：急性血气胸的选择性初期治疗是胸腔闭式引流。及早进行胸腔闭式引流是治疗血气胸的简单有效的重要措施。而且绝大多数病例可用胸腔闭式引流治愈。突发型血气胸则因多以张力性气胸为特征，应积极闭式引流，效果不佳者应该迅速剖胸止血治疗，措施不得力文件报道非手术的病死率25%［2］。要以最快的速度在纠正休克的同时，行胸腔闭式引流，挽救生命。第三，需要重点指出：不容忽视全身治疗如抗休克、预防感染，输血及合并伤的治疗；对于肺压迫萎陷时间较长者，可采用低负压持续吸引促使肺复张；进行性血胸或长期漏气者，则应及时剖胸手术处理。
4.2 开胸手术处理的指征 胸腔活动性出血，血压下降。张力性气胸与支气管断裂。引流瓶中持续大量溢气，肺仍不复张者。大咳血不止。有心脏大血管损伤者。膈肌破裂、食管破裂等。大的开放性胸壁伤闭合修补。血胸的早期清除，有大量血胸，但引流不畅，疑有胸内血凝块者。抗休克效果不佳者应开胸处理。
4.3 血胸的血外观是纯血液 但它的血红蛋白含量低，是胸膜渗液与血液混合所致；触摸气管和心尖搏动来确定纵隔位置是判断血气胸严重程度的一个重要标志。试验性胸腔穿刺抽吸血液时最常犯的错误是穿刺位置太低，因为这类病人多呈卧位或膈肌升高。胸腔闭式引流后血气胸症状不缓解的常见原因是引流管过细。胸腔引流管的内径不得小于1 cm。
4.4 急性血气胸早期行闭式引流的优点 很快解除血气胸对肺及纵隔的压迫，改善呼吸、循环功能。能预防或减少脓胸及凝固性血胸的发生率。通过引流观察血量多少可确定有无活动性出血和是否需要急诊开胸探查手术。临床上绝大多数病人在伤后立即发生血气胸，除大血管出血外，多数在数小时最长12 h便停止胸腔出血，一般2 h~5 h血液中纤维蛋白析出，胸腔出血失去凝固性。但也有部分胸部外伤病人入院时，无血气胸或数天后又出现中等量(500 ml~1 000 ml)或大量(1 000 ml以上)血气胸。这种迟发性血气胸的发生率约占10%。迟发时间短者5 h,长者15 h。1/3发生在伤后24 h，尤其多发生于初次检查后的6 h内。因此对于每一个胸部损伤的伤员均需密切观察或出院时嘱其有变化随时来诊。
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［1］ 黄林生，许哲仪，肖大伟.72例自发血气胸方法探讨［J］.心肺血管杂志，2002，21(2)：8183.
［2］ 汪玉林，张萍芳.自发性血气胸24例临床分析［J］.疑难病杂志，2003，2(6)：353.
