螺旋CT肺动脉造影在肺栓塞诊断中的应用
作者：曾庆勇，李红星，何志辉，刘小雄，黎昕
【关键词】 肺栓塞
［摘要］ 目的：探讨螺旋ＣＴ肺动脉造影、多层螺旋ＣＴ肺动脉造影对肺栓塞的诊断及临床应用价值。方法：对12例临床高度疑诊肺栓塞的患者行螺旋CT肺动脉造影或多层螺旋ＣＴ肺动脉造影检查，分析所获得的相关CT资料，并和其他影像、临床资料相对照。结果：12例累及21处肺动脉及其分支,12例均可较准确、全面地显示栓子的位置、形态、范围和程度。结论：螺旋ＣＴ肺动脉造影是肺栓塞安全、快捷、、敏感性高且特异性强的无创诊断方法，对临床方法的选择及疗效观察具有重要价值,可以部分替代核素肺扫描及肺动脉造影。
［关键词］ 肺栓塞；体层摄影术；Ｘ线机；血管造影术；诊断
Pulmonary Embolism:Diagnostic Value of Spiral ＣＴ Pulmonary Angiography
Abstract：Objetive To discuss the value of spiral CT and Multispiral CT pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism(PE) and it,s clinical used.Methods 12 cases of pulmonary embolismsuspected by clinical diagnosis were done SCT Angiography (SCTPA) or MSCT Angiography (MSCTPA),The relvanted ＣＴ date were analyzed retrospectively,compared with else imaging date and clinal date.Result at total of 12 cases Embolism located in 21 pulmonary artery and branch,12 cases all can authentic and comprehensive demonstrated position、shapes、extentanddegrees of damages.Conclusion SCTPA is a uninjured diagnosis method for PE,and it is safe 、quick 、economized、sensitive and characteristic,it can help estimated the treatmentand effect,a lot of can substituted for ECT or pulmonary angiography.
Key words：Pulmonaryembolism；Tomography；Xraycomputed；Angiography；Diagnosis
肺栓塞是一种常见病，死亡率较高，且近年来发病率有上升的趋势，及时正确的诊断可以大大地提高患者的生存率和生存质量。该病临床表现多样、缺乏特异性，影像学诊断比较困难，探寻确诊该病的检查方法成为研究热点。笔者对12例临床高度疑诊肺栓塞而行螺旋ＣＴ肺动脉造影(SCTPA)或多层螺旋ＣＴ肺动脉造影(MSCTPA)检查的患者资料进行分析和,并评价其临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组１２例均为２００3年9月至２００5年9月间临床高度疑诊为肺栓塞的患者，其中男９例,女３例,年龄45岁～83岁,平均57岁，3例有明确的下肢静脉血栓史,２例有外伤史,1例有风湿性心脏病史。主要临床表现有胸痛、胸闷、气短、咯血等,3例有不同程度下肢水肿,1例因发热临床怀疑肺部感染而行CT检查时发现。受检者均经临床及其他辅助检查对照证实。12例患者均行血气分析、心电图、超声心动图检查,4例患者做了下肢静脉超声检查,2例患者做了DSA肺血管造影检查。
1.2 检查方法 其中6例行SCTPA检查,6例行MSCTPA检查。ＳＣＴPＡ使用GE公司Lemage.SX/E型单螺旋ＣＴ,MSCTPA使用西门子Volume Zoom型四层面螺旋ＣＴ，均首先获得扫描定位像，然后从肺尖至肺底进行常规平扫，层厚10 mm。ＳＣＴPＡ强化扫描采用3 mm准直，4.5 mm床动,螺距比1∶1.5，层厚3 mm;MSCTPA强化扫描采用1 mm准直，2 mm层厚，旋转速度8层/s。增强对比剂用优维显,注射速度3 ml/s,量100 ml ~130 ml(个别体重较重者按1．5 ml/kg计算)，使用高压注射器采用团注法经肘静脉注入。增强扫描范围均从膈下到主动脉弓上缘，长约２０ ｃｍ，由足至头方向进行扫描，延时时间１２ ｓ～１５ ｓ,根据超声心动检查肺动脉压及右室射血分数适当调整延时时间。分别采用２ ｍｍ、1 ｍｍ间隔重建二维图像,必要时补充多平面重建(ＭＰＲ)以及三维图像。
2 结果
１２例均良好地显示了肺动脉内栓子的充盈缺损,累及21处肺动脉及其分支。栓子位于主肺动脉１个,右肺动脉3个,左肺动脉１个,右上肺动脉２个,右下肺动脉３个,左下肺动脉3个,右下基底肺动脉2个,左下基底肺动脉３个，其中3例MSCTPA检查可见肺段病灶累及亚段肺动脉分支。
2.1 血栓在肺动脉内表现 完全性充盈缺损:４处(４／21),肺动脉内充满低密度区,其周围无对比剂通过,对比剂外缘呈杯口状,远端肺动脉分支不显影或呈纤细状(见图1、图2)。血管中心部分性充盈缺损:７处(７／21),表现为血管中心的低密度影,周围可见对比剂通过。血栓对比剂交界面可表现为不规则,也可以是光整的。栓塞血管与扫描层面平行时，血管管腔中心为低密度充盈缺损,管壁与栓子之间有含对比剂的血流通过即“轨道征”。栓塞血管与扫描层面近似垂直时对比剂呈环形。附壁性充盈缺损:７处(７／21),表现为血管断面周边附壁的低密度充盈缺损呈“半月征”。较大的栓子可以跨越数级肺动脉成为肺动脉铸型(见图3、图4)。3例段肺动脉内发现栓塞的同时发现了亚段的充盈缺损。
2.２ 其他表现 10例可见肺动脉干扩张,外周血管纤细。3例合并有双上肺结核。1例左房右室腔增大呈风湿性心脏、二尖瓣狭窄改变，该患者且合并有腔隙性脑梗死。
3 讨论
肺动脉栓塞(简称肺栓塞)是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉引起肺循环障碍的综合征，目前的观点认为肺栓塞是一种常见病，近年来其发病率有上升的趋势，死亡率较高。及时、准确对其作出诊断，是制定溶栓等治疗方案及判断预后的关键。本病临床表现多样、缺乏特异性;核素检查敏感度高、特异度低；X线平片表现亦无特征;常规CT检查较易漏诊、误诊;肺动脉造影是肺栓塞诊断的金标准，但创伤大、费用高，血管重叠使外周肺动脉小分支内栓子显示受到限制，且部分危重病人无法进行检查,临床目前尚不能广泛开展。
自1992年Ｒｅｍｙ―Ｊａｒｄｉｎ等首次报告了肺栓塞ＳＣＴ扫描与肺动脉造影的对比研究,其结果与后来的报告［1］都证明了ＳＣＴPＡ对中心型肺栓塞敏感性高且特异性强。多层螺旋CT是近几年起来的新的影像设备，由于多排变阵列探测器等技术的应用，其具有扫描速度更快(四层面MSCT扫描速度为4层/0.5 s)，层厚更薄及广泛的覆盖，以及良好的重建图像质量等优势，MSCTPA可直接显示段及亚段级肺动脉内栓子［2］。而且肺动脉和下肢静脉联合成像可诊断肺栓塞及下肢静脉血栓，可确定可疑及伴随的栓塞疾病。螺旋ＣＴ肺动脉造影已成为诊断肺栓塞的首选手段。
结合报道及本组所见笔者认为,肺动脉内的充盈缺损是肺栓塞的ＳＣＴPＡ、MSCTPA直接征像,包括：血管中心性充盈缺损,对比剂包绕栓子,即轨道征或环形征；偏心附壁性充盈缺损。完全阻塞,远端血管分支不强化。肺栓塞的ＳＣＴPＡ、MSCTPA间接征象有:肺动脉高压,中心肺动脉扩张；外周血管纤细呈“残根征”；体肺侧支建立,即肺门及纵隔扭曲的强化血管,于中后期显影；梗死区的实变和少量的胸腔积液；栓塞区域强化程度减低。文献报道［2］从肺动脉栓塞的影像表现常可推测血栓的形成时间，明确急、慢性肺栓塞对制定溶栓等方案及判断疗效有重要的意义。中心性腔内充盈缺损以及凸向腔内的附壁性充盈缺损是急性肺栓塞的典型表现。急性肺栓塞因时间较短，一般不引起肺动脉扩张、右心室扩大等慢性肺栓塞的征象；因溶栓不均导致的肺内呈黑、白相间的“马赛克征”也较少见；大多仅仅显示肺内局限性纹理稀疏，透光度增强［3］。往往提示满意的溶栓效果，应建议早期、积极的溶栓治疗。血栓存在的时间越长，越多地表现为凹向腔内的附壁性充盈缺损，其往往代表亚急性肺栓塞甚至向慢性转化的过程［4］。凹向腔内的附壁性充盈缺损往往提示可能血栓已机化为肉芽组织，溶栓效果往往不理想。血栓内出现钙化支持慢性肺栓塞的诊断，但少见。慢性肺栓塞对溶栓治疗无效，多考虑外科手术治疗。
本组病例均有较明显的肺栓塞螺旋CT肺动脉造影直接、间接征象,ＳＣＴPＡ诊断主肺动脉及叶、段级肺动脉栓塞共6例11处,MSCTPA诊断叶、段级肺动脉栓塞共6例7处,其中3例累及亚段肺动脉。其中表现为完全性充盈缺损及血管中心部分性充盈缺损共11处,附壁性充盈缺损７处。参考上述文献所述,本组12例均属急性肺栓塞。当患者突发胸闷、胸痛、气短、紫绀,ＣＴ平扫发现楔形实变区、胸腔积液、肺动脉增粗扩张、右心负荷增加和外周肺血管稀疏等征象时,应考虑肺栓塞的可能,立即进行ＳＣＴPＡ或MSCTPA检查。
要及时、全面地作出正确的诊断,提高小栓子的检出率,正确掌握螺旋ＣＴ肺动脉造影检查技术是关键。根据实践经验,笔者认为注意以下几方面技术细节,可提高肺段及亚段肺动脉及栓子的显示率。
扫描前给患者吸氧，并训练其呼吸。扫描范围的选择，胸部扫描范围应包括主动脉弓至下肺静脉。按由足向头方向进行扫描可尽量减少膈运动产生的呼吸运动伪影，另可防止腔静脉对比剂浓度高而产生条状伪影，尤其避免对右动脉栓塞的影响。
尽量采用薄层、大螺距扫描，而不用厚层、小螺距，以获得高分辨率的图像，重建间隔应小于层厚的一半［3］。
准确选择扫描延迟时间。如果延迟时间过短，上腔静脉内高浓度对比剂将产生大量伪影，影响右肺动脉及其分支的显示；若延迟时间过长，则肺动脉内对比剂浓度下降，影响栓子的显示。延迟扫描时间应由循环时间决定，从正常主肺动脉显影时间－密度曲线估计，肺动脉高峰时间为12 s；若有肺动脉阻塞，造影后延迟扫描时间比正常迟3 s。本组12例延迟扫描时间为12 s～15 s。
正确运用窗技术，选择合适窗宽和窗位。除常规肺窗及纵隔窗窗宽和窗位的适当选择外，血管窗的选择应根据每例患者主肺动脉强化程度的不同，调节不同灰阶(以纵隔窗为基础)至栓子显示最清晰,以提高对小栓子的显示能力。本组病例血管窗窗位、窗宽选择:窗位(30 Hu~70 Hu)，窗宽(240 Hu~300 Hu)。
综合应用表面遮盖显示(SSD)、最大密度投影(MIP)及曲面重建(CPR)多种后处理技术对原始数据进行处理，重建成三维肺动脉影像。同时结合多平面重建(MPR)、表面遮盖显示(SSD)等重建技术对各级肺动脉及病灶作全方位、多角度的观察，变换角度观察血管分支的解剖细节，以便最大限度显示栓子的部位、形态以及有无血管狭窄等情况。
螺旋ＣＴ血管造影是肺栓塞安全、快捷、、敏感性高且特异性强的无创诊断方法，对临床判断病程、治疗方法选择及疗效判定均有重要价值,可以部分替代核素肺扫描及肺动脉造影。随着螺旋ＣＴ技术的发展，在目前螺旋ＣＴ已普及，多层螺旋ＣＴ不断更新换代的情况下，螺旋ＣＴ血管造影在肺栓塞诊断中的应用更具有现实的意义，值得广泛应用及推广。
参考文献：
［1］ 顾隽珩，张洪.肺栓塞的螺旋CT血管造影诊断［J］.天津医药,2003，31(6)：395.
［2］ 龚静山，徐坚民，夏占统，等.急性肺血栓栓塞的多排螺旋CT诊断［J］.医学影像技术，2004，20(10)：1579.
［3］ 郑敏文，宦怡，曹雅丽，等.束CT在急性肺动脉栓塞治疗中的应用价值［J］.实用放射学杂志，2004，20(8)：700.
［4］ 陈广，马大庆，贺文，等.多层螺旋CT肺动脉栓塞直接征象与溶栓效果的对照［J］.中华放射学杂志，2004，10(38)：10791080.
