不典型及迟发性颅脑损伤的CT诊断
作者：张志良，王健，王吉杰，王梅
【关键词】 颅脑损伤；体层摄影术,X线机
［摘 要］ 目的：颅内迟发性及不典型脑损伤CT表现。方法：回顾分析2003年1月至2005年10月CT查颅脑外伤180例，发现17例首诊表现不典型或阴性，随诊复查确诊。结果：脑挫伤5例，脑肿胀2例，少量硬膜下血肿3例，蛛网膜下腔出血3例，硬膜下积液4例。结论：CT对颅脑损伤有重要诊断价值，但对不典型表现要仔细分析，并作及时复查。
［关键词］ 颅脑损伤；体层摄影术，X线计算机
颅脑损伤临床十分常见，CT扫描能准确及时地显示各种类型的颅内挫伤、出血等病变，但有部分不典型或迟发性病例首诊出现漏诊、误诊，仔细分析，及时复查，能做出确诊。收集我院2003年1月至2005年10月脑外伤中迟发性及不典型脑损伤17例，旨在提高认识，以利作出及时准确的诊断。
1 材料与方法
1.1 一般资料
17例脑外伤患者，男11例，女6例，年龄13岁～58岁，平均39岁，因车祸、暴力、跌落所致，于外伤后0.5 h～4 h内行CT检查，均有复查，复查时间伤后6 h~2周，其中6例多次复查，临床表现：头痛17例，恶心呕吐13例，意识障碍7例(见图1～图5)。
1.2 检查方法
应用美国GE Sytec 1800 Plus型全身CT扫描机，OM基线，常规轴位扫描，层厚、间距10 mm，部分病例局部另加5 mm层厚扫描。
2 结果
17例病人中，骨折4例，脑挫裂伤5例，SDH 3例，硬膜下血肿3例，硬膜下积液4例，脑水肿2例。
3 讨论
随着CT普及，颅脑外伤患者及时进行CT检查，已是最方便、有效的判断病情的检查方法，它对于临床医生判断病情、预后及选择方法起着不可替代的作用，但是对于部分存在器质性损伤而CT报告阴性者，不可掉以轻心，必须仔细分析，严密观察病情，及时复查CT，以发现那些早期征象轻微、不典型的及迟发性病变，及时治疗与抢救，同时避免医疗纠纷。
迟发性脑损伤，顾名思义，指颅脑外伤导致的延迟发生的脑损伤。迟发性脑损伤的发病机制较为复杂。外伤后脑内断裂小血管痉挛，最终将导致断裂血管出血，这是迟发性脑挫裂伤主要原因；另外，外伤后脱水药物的使用及开颅减压，患者过度换气的导致颅内压下降，静脉压升高及外伤后各种因素所致的脑缺血、缺氧等病理过程是迟发性脑损伤的促进因素［1，2］。亦有研究认为，迟发性脑损伤出血时间恰好与脑水肿高峰消退期相吻合，脑水肿消退减轻了其对受伤脑血管的压迫［3］。
迟发性脑挫裂伤临床表现缺乏特征，其CT早期征象细微或不典型，不典型者可以表现为点状高密度及局灶性低密度灶，短期复查，病灶大部分吸收，可以明确诊断脑挫伤。
迟发颅内血肿，以硬膜下、颅内常见，常出现于外伤处或对冲，本组1例。因此初诊及复诊均应注意观察这些地方。特别应注意的是两侧顶部的少量硬膜下血肿，由于该处颅骨较厚，极易漏诊，应仔细分析，注意其占位征象，有无皮层脑沟变浅，脑白质轻度塌陷，调整窗宽窗位，观察有无“掩盖征”及颅骨“假性增厚征”［4］。
硬膜下积液，系外伤引起蛛网膜撕裂，形成活瓣或血块阻塞，脑脊液进入蛛网膜下腔而不能回流引起，形成较慢，故可迟发［5］，本组病例迟发性硬膜下积液相对较多。
对于症状较重的迟发性脑挫裂伤患者中，首诊CT检查发现SDH极常见，说明SDH是迟发颅内血肿的前兆［6］，本组3例，复查均有颅内血肿出现，与报道相符。
我们认为，伤后昏迷超过30 min或出现呕吐，伤后CT检查(－)或仅发现蛛血、少许脑挫裂伤改变而症状较重者，应于伤后12 h～24 h内及时复查头颅CT，以尽早明确诊断；对于症状轻微，应于24 h~48 h内及更长时间内复查，以发现迟发性或少量硬膜下出血、积液等病变，及时，同时避免不必要的医患纠纷。
文献：
［1］Part S,Brodhun M.Neuropathological sequelaue of traumatic injury in the brain.An overview ［J］.Exp Toxicol Pathol,1999,51(2):119123.
［2］Hulmin S,Soderlund J,Biberfeld P,et al.Intracerebral inflammation after human brain contusion ［J］.Neurosurgery,1998,42(2):291299.
［3］张献辉，张建良.颅内迟发性血肿的CT检查［J］.实用放射学杂志，1996，12(9)：567672.
［4]罗云辉，彭秀斌.不典型少量急性硬膜下血肿CT诊断［J］.临床医学影像学杂志，2004，15(5)：241242.
［5］吴恩惠.头部CT诊断学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2001：134135.
［6］金原，刘世杰.迟发性脑挫裂伤的CT表现及临床意义［J］.中国厂矿医学，2001，14(3)：178180.
