难治性鼻出血的血管内栓塞治疗的临床应用
作者：徐强，黄优华，沈涛，石红建，顾玲，陈文明，包燕东
【关键词】 鼻出血；栓塞；血管造影
［摘 要］ 目的：探讨难治性鼻出血的选择性血管造影诊断和超选择性血管栓塞。方法：用Seldinger技术经股动脉穿刺，置入导管鞘，进4F HeadHunt导管或Simmons导管行双侧颈总动脉造影，明确出血部位，出血动脉及有无颅内外危险吻合后，将导管超选择性插入出血的颈外动脉分支。用医用明胶海绵进行栓塞，直到责任血管全部栓塞为止。结果：8例病人造影显示出血动脉为颌内动脉分支或面动脉分支，在栓塞术完成后立即取出鼻腔填塞物均未再出血。观察3 d~10 d后好转出院，随访2个月~30个月无复发。栓塞术后出现面部疼痛、肿胀感、张口受限、低热等症状，均经对症处理后缓解好转。本组未发生误栓颈内动脉系统等严重并发症。结论：选择性颈外动脉分支栓塞术具有安全、快捷、简便、止血效果可靠等优势，为难治性鼻出血的治疗开辟了一条新途径。
［关键词］ 鼻出血；栓塞；血管造影
Clinical Application of Embolization in Intractable Epistaxis
Abstract:Objective To investigate selective angiography diagnosis and superselective embolization in intractable epistaxis．Methods Under femoral artery puncture and catheter introducer leaving，bilateral common carotid artery angiography was pertormed with 4F HeadHunt or simmons angiographic catheter．We superselectively inserted the catheter to the branch of external carotid artery after confirming the bleeding site，hemorrhagic artery and externalinternal cranial dangerous anastomoses．Sponge gelfoam was used for embolic agents till completely emboliza tionarrived．Results The angiography of 8 epistaxis patients revealed bleeding artery from internal maxillary and facial artery branch．The nasal packingwere taken away immediately after the embolization，without bleeding．All the patients discharged after3~10 hospital observation，no recurrent with followup 2~30 months．Facialpain，swelling，limitation of open mouth,low fever appeared and released bysymptomatic treatment．No serous complication occured in this group．Conclusion Selective external carotid artery branch embolization is a safe，simple，effective and rapidmethod in the treatment with refractory epistaxis．
Key words:Epistaxis；Emboliztion；Angiography
难治性鼻出血是耳鼻喉科常见急诊，多数患者鼻出血来源于鼻前庭，易于治疗。但对于少数上鼻腔及后鼻腔出血患者处理十分棘手，特别是经后鼻孔填塞治疗失败后，我科自2002年5月至2005年3月对8例难治性鼻出血患者，采用经血管内超选择造影诊断并行栓塞治疗，效果良好，现报告如下。
1 材料与方法
本组8例病人均为男性，年龄26岁～65岁，平均42岁。其中3例为高血压性鼻出血，2例为自发性鼻出血，3例为外伤性鼻出血。用Seldinger技术经股动脉穿刺，置入动脉导管鞘，进4F HeadHunt导管或Simmons导管行双侧颈总动脉造影，明确出血部位、出血动脉及有无颅内外危险吻合后，将导管超选择性插入出血的颈外动脉分支。栓塞剂选医用明胶海绵，将医用明胶海绵剪成直径约1 mm的颗粒，造影剂混匀，透视下用5 ml注射器缓慢推注，防止造影剂返流，当发现供血动脉血流速度明显减慢，造影剂外溢消失时，更换注射器，用造影剂将残留于导管中的明胶海绵缓慢注入靶血管，注入1条~2条明胶海绵条。然后将导管退至颈外动脉，用注射器抽出导管中残留的造影剂，再行颈外动脉造影，观察栓塞是否满意，直到责任血管全部栓塞为止。
2 结果
8例病人造影显示出血动脉为颌内动脉分支或面动脉分支，血管造影显示供血动脉增粗，远端小分支扭曲，造影剂外溢，栓塞术完成后血管造影显示靶动脉出现盲端，造影剂外溢消失，8例病人在栓塞术完成后立即取出鼻腔填塞物均未再出血。观察3 d～10 d后好转出院，随访2个月～30个月无复发。栓塞术后出现面部疼痛、肿胀感、张口受限、低热等症状，均经对症处理后缓解好转。本组未发生误栓颈内动脉系统等严重并发症。
3 讨论
鼻出血以往通常采用填塞法和颈外动脉结扎法止血，前者对后鼻腔或舌动脉出血效果较差［1］，后者止血疗效虽然较好但并发症较多。1974年，Sokoloff［2］首先报告了颌内动脉栓塞术治疗鼻出血，取得了良好的疗效，特别是在急性大出血的情况下更为有效。而且明显地减轻了治疗中的痛苦，缩短了治愈时间。Elden等［3］认为，栓塞责任血管的止血方法是目前诊治鼻衄的最好、最有效、较为安全的措施。
本组病例均先行双侧颈总动脉造影，避免了造成出血动脉在诊断上的遗漏［4］。血管造影发现造影剂外溢是出血的直接征象，若外溢现象不明显，仅见到血管结构紊乱或有肿瘤染色，结合临床体征，也应成为栓塞指征。栓塞时应尽可能行选择性供血动脉栓塞，保留颈外动脉主干通畅。若在造影中发现颈内动脉供血或有颅内外危险吻合，应视为栓塞禁忌证。
栓塞材料使用明胶海绵，明胶海绵取材方便，可根据需要剪成任意尺寸和形状；作为一种中短期栓塞材料，对于以上止血为目的的栓塞术更为适宜；明胶海绵降解后，被栓血管由于血栓形成而不会很快恢复通畅［5］，起到止血作用，而作为异物的明胶海绵则被吸收。本组使用明胶海绵作为栓塞材料，效果满意。
颈外动脉分支栓塞术可能造成误栓颈内动脉的严重并发症，这主要是由颅内外危险吻合和栓塞时栓子返流进入颈内动脉系统。前者应依靠对栓塞术前脑血管造影的精细观察，以期在栓塞前发现危险吻合以避免并发症。后者是栓塞术操作不当所致，一般认为对颈外动脉血管分支进行的栓塞中，应严格遵循在透视监视下缓慢、低压、间断地注入栓子的原则，这是防止栓子逆流误入颈内动脉的最有效方法［6］。栓塞过程中可行血管造影，以栓塞满意为度，客观标志是造影剂流动缓慢甚至于滞留，则是停止栓塞的标志。栓塞前行利多卡因激惹试验甚为必要，可以发现数字减影血管造影未能显示出的所谓“危险吻合”，以便采取相应措施，避免误栓颅内血管［7］。本组未发生误栓颈内动脉的严重并发症。
选择性颈外动脉分支栓塞术具有安全、快捷、简便、止血效果可靠等优势，为鼻出血的治疗开辟了一条新途径。
：
［1］Jander HP，Russinovich NA．Transcatheret gelfoam embolization inabdominal，retropertoneal and peivic hemorrhage［Ｊ］．Radiology 1990：136137.
［2］Sokoloff J,Wickbom I,Mc Donald D,et al．Therapeutic Percutaneous embolization in intractment epistaxis［Ｊ］．Radiology,l974,111(2)：285287．
［3］Eldem I,Montanera W，terbrugge K,et al．Angiographic embolization for the reatment of epistaxis：A review of l08 cases［Ｊ］．Otolarynol Head Neck Surg,l994,111(1)：44.
［4］Lasjaunias P,Berenstein A．Surgical neuroangiography：functional anatomy of craniofacial arteies［Ｊ］．Berlin：Springer Verlay,1987:581582.
［5］Hlava A,Sterinhart L,Navratil P．Intraluminal obliteration of the renal arteries in kidney tumors［Ｊ］．Radiology, 1976,121：323.
［6］李宝民，周定标，段国升，等.混合性脑膜脑动静脉畸形的血管内栓塞治疗［J］.中华神经外科杂志，1996，12：1316.
［7］Horton JA,Kerber DW．Lidocaine injection in externail carotid branches：Provocativetest to preserve cranial nerve function in therapeutic embolization［J］．AJNR, 1986,7：105108.
