肾损伤的CT诊断及临床意义
作者：郑锡元,陈卫鹏,姚沛旭
【关键词】 肾损伤
［摘 要］ 目的：探讨CT诊断肾损伤的方法及其临床指导意义。方法：采用CT检查肾损伤患者60例，并根据其损伤程度分为4类。Ⅰ类为单纯肾挫伤或/和包膜下小血肿；Ⅱ类为不涉及集合系统的轻度裂伤，可有包膜破裂；Ⅲ类为肾深度裂伤及碎裂伤，Ⅳ类为涉及肾蒂的损伤。检查时如条件许可，应平扫加增强扫描。结果：CT扫描对肾损伤定位及分类准确率均达100％。结论：CT扫描能明确肾损伤程度、范围及分类，了解肾功能情况，并可观察相邻器官情况。具有无创、快速、安全、准确等优点，是目前肾损伤最佳检查方法。
［关键词］ 肾损伤；机断层扫描；分类；诊断
1 资料与方法
1．1 临床资料 对我院2000年1月至2004年12月间经CT检查且资料较完整的60例肾损伤进行。本组60例患者中，男38例，女22例，年龄5岁~76岁，平均38．2岁，其中20岁~50岁46例。致伤原因：车祸23例，坠落伤18例，钝器伤8例，挤压伤5例，利器刺伤6例。
1．2 临床表现 就诊时间1 h~7 d，大多在1 d之内。肉眼血尿50例，镜下血尿10例，腰痛60例，腹痛40例。伴有休克症状15例，所有患者均有腰部及肾区叩击痛、压痛。
1．3 检查方法 采用马可尼单排螺旋CT扫描，从膈面至双肾下极横断扫描，层厚10 mm，层距10 mm，兴趣区2 mm~5 mm薄层扫描，全部先平扫，46例加增强扫描。60例患者中，有35例先经B超检查，30例疑有肾损伤。
2 结果
2．1 肾损伤的CT表现 60例中，左肾损伤30例，右肾损伤26例，双肾损伤4例。按Sargcm分类分为四类：I类，肾挫伤，CT表现为肾影增大，可显示肾实质节段性梗死，或/和包膜下小血肿，包膜完整；Ⅱ类，不涉及集合系统的轻度裂伤，可有包膜破裂，肾周血肿限于肾区腹膜后，CT表现为包膜下或包膜外血肿；Ⅲ类，伴有或不伴有尿外渗的肾深度裂伤及碎裂伤，累及髓质。CT表现为肾实质中断或形态失常，肾内和(或)肾周见大片密度不等的出血影，有或无对比剂外溢；Ⅳ类，涉及肾蒂的损伤，为肾蒂血管破裂或断裂。CT表现多为位于肾、腹主动脉间的较大腹膜后血肿［1］。如肾动脉主干断裂、闭塞，则增强后该肾无强化。本组病例均有阳性发现，定位准确率100％，其中I类肾损伤30例，Ⅱ类16例，Ⅲ类12例，Ⅳ类2例。同时分别合并有肝、脾、胰、肋骨、胸椎、腰椎等损伤11例，腹腔较大量积血6例。
2．2 临床及结果 I类、Ⅱ类共46例均进行保守疗法，治疗措施包括绝对卧床3周~4周，止血、消炎、支持等，均获治愈。Ⅲ类肾损伤的12例患者，除2例行保守治疗外，其余10例因多合并有其他脏器损伤，故均行手术治疗，修补破裂肾脏，清除肾内积血，除1例合并肝、脾、肋骨多处严重损伤，休克无法纠正死亡外，均治愈出院。2例Ⅳ类肾损伤者均紧急手术，切除患肾，清除血肿，修补其他损伤脏器，但由于1例双侧严重损伤且合并多处其他脏器损伤，年龄又较大，失血过多死亡，1例治愈出院。
3 讨论
3.1 肾损伤的检查方法及比较 肾损伤多为急诊病人，病情危、重、急，而且多伴有其他器官损伤。检查原则应做到迅速、简便、无创、安全、准确。IVU检查是以往习惯的肾损伤检查方法，但由于其诊断率低且受患者情况限制，假阴性率高而已基本淘汰。逆行造影虽能显示收集系统形态，但不能观察肾实质功能情况，易引起感染，故已少用。肾动脉造影能明确肾血管和肾实质的损伤，但创伤大、耗时长，对重病人根本无法采用，B超具有简便、快速、无创的优点，对肾损伤的敏感性高，还可观察腹内其他脏器情况，但无法显示肾盂、肾盏损伤程度，不能判断肾功能情况，不易分类，且对较轻的损伤无法诊断。本组有35例经B超检查，有5例报告阴性，因持续血尿行CT扫描，结果为I类肾损伤。CT检查能明确肾损伤程度、范围及分类，了解肾功能情况，同时可观察腹内其他脏器的改变，及时检查出合并伤，具有快速、无创的优点，明显优于以上其他检查方法。
3．2 CT检查的要点及时机 对肾损伤的CT扫描，常规应上至膈面，下至双肾下极，根据需要有时尚须加扫胸及盆腔，以便发现合并伤，本组有11例分别不同程度地合并有肝、脾、肋骨、胸、腰椎等损伤。病情许可，CT平扫后应做增强扫描，对肾损伤显示更清楚，分类更准确。平扫常难以直接显示肾撕裂或断裂之裂缝，增强后，常能清楚地显示低密度裂痕。平扫不易显示集合系统损伤及尿外渗，不能了解肾功能情况，增强后则能较好显示。对于较轻度的肾损伤，平扫有时不一定能发现异常［2，3］。本组有3例节段性梗死的病人，平扫无异常，但由于临床持续血尿，增强扫描见患肾肾质有楔形无强化区。肾损伤多为急诊，重症者当然检查越及时越好，这往往能赢得宝贵的抢救时机，本组有8例为较重肾损伤同时合并其他脏器损伤，入院后经急诊简单处理后即行CT扫描，根据病情迅速急诊手术，终于抢救了病人性命。对于较轻型特别是I类肾损伤患者，则在3 d~5 d检查较合适，此时肾质小挫裂伤灶能较清晰显示，肾肿胀也达高峰，故肾影增大也最明显。
3．3 CT检查及其分类的临床意义 对肾损伤，CT检查具有迅速、无创、准确的优点，其分类则有助于临床确立合理的方案。本组I、Ⅱ类患者根据CT提供的信息，采取保守治疗，全部治愈出院，对Ⅲ、Ⅳ类病例的治疗也根据CT检查结果采取正确治疗方案，取得最佳治疗效果，全组60例，58例治愈出院。对所有病例，应结合病情变化随时复查CT以便根据病情变化及时调整治疗方案［4］。
综上所述，CT扫描对肾损伤的诊断有着重要的意义，是目前最佳的检查方法，临床上只要有相应部位损伤，持续血尿的患者，应做双肾CT扫描，最好平扫加增强扫描，阴性但临床有持续血尿者，应于2 d~5 d内复查，往往能发现较小的损伤灶。
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［1］ 方昆豪.泌尿生殖系统疾病影像诊断图谱［M］.广州：广东技术出版社，1998：253254.
［2］ 方克伟，王家平，王剑松，等.肾损伤的CT诊断及其临床价值［J］.临床泌尿外科杂志，2002，17：674675.
［3］ 郭跃先，孙新成，李文平.肾损伤的CT诊断分型及临床价值［J］.河北医学，2003，9：11221123.
［4］ 肖芝豹.肾损伤的CT诊断价值及预后评估［J］.医学杂志，2001，11：95.
