去带可控性盲结肠新膀胱术25例分析
【关键词】 膀胱肿瘤
［摘 要］ 目的：简化手术操作，探索去带盲结肠可控新膀胱术的应用价值。方法：1998年5月至2004年10月，采用去带盲结肠可控新膀胱术全膀胱切除患者25例。结果：25例平均随访1 a，完全可控23例，可控率92%。出院时贮尿囊容量为250 ml~350 ml，1 a后为400 ml~700 ml。无输尿管返流，肾功能稳定。结论:去带可控性盲结肠新膀胱术具有手术操作简单、容量大、内压低、无返流、能自由控制排尿等优点，明显改善了患者的生活质量，具有较好的应用价值。
［关键词］ 膀胱肿瘤；膀胱癌转移；盲结肠
Analyze of Detenial Cecocolic Dladder was performed for 25 Cases of
Bladder cancer after Cystectomy
Abstract：Objective To simplify the surgical technque in theconstruction of a continent urinary reservior.Methods A detenial cecocolic bladder was performed for 25 cases of bladder cancer after total cystectomy.Results 23 patients have been continent day and night without leakage.The volume of the reservoir was 250 ml~350 ml on discharge from the hospital and 400 ml~700 ml one year later. There has been to evidence of ureter reflux and impairment of renal function.Conclusions Detenial cecocolic bladder provides a large capacity,low intrareservior pressur ,urine reservoir with excellent continence thus improving the life quality of patients .Continent detenial cecocolic bladder is highly recommended for clinical application.
Key words：Bladder neoplasms；Carcinomaurinary diversion; Cecocolon
去带可控制盲结肠膀胱术具有容量大、内压低、不返流、能自由控制排尿等优点，可大大改善病人生活质量。我科自1998年5月至2004年10月对25例全膀胱切除患者行去带可控性盲结肠膀胱术，并对手术方法作了一些改进。取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
本组25例，男20例，女5例。年龄32岁~70岁。25例均为膀胱移行细胞癌，其中首次诊断15例，电切或膀胱部分切除术后复发10例。病理Ⅰ级8例,Ⅱ级10例，Ⅲ级7例。
2 方法
2．1 游离肠段 包括末端回肠15 cm,盲、升结肠共约25 cm,将游离结肠的前结肠带和系膜结肠带完整剔除，显露其深面薄弱的肠壁环状肌层或黏膜下层。此时，结肠壁消失，肠腔增大。再将盲结肠腔以0.1%的新洁而灭浸泡约5 min，以生理盐水冲净。可将输尿管肠壁浆膜层内约3 cm,向肠腔内折叠，并作输尿管支架引流。然后关闭结肠残端。此为该手术的改进之处。
2.2 可控输出道的建立 本组病人均切除阑尾，以末端回肠作为输出道。将回肠通过回盲瓣向贮尿囊内套叠长约5 cm的回肠乳头，并在回盲肠连结处将盲肠壁与回肠作半包裹缝合。输出道回肠以两排纵行折叠缝合缩小肠腔，腔内以12F~14F气囊尿管作引流。输出道均由右髂窝处造口。
2.3 术后处理 保持导尿管、支架管、引流管通畅，各管分别于12 d~15 d拔除。
3结果
23例患者能完全控制排尿，夜间也无漏尿现象。白天平均每4 h导尿一次，夜间导尿0次~3次。2例患者出现间断溢尿。所有患者均插管容易，术后贮尿囊容量250 ml~350 ml，平均300 ml，贮尿囊充盈压力5 cmH2O~30 cm H2O ,剩余尿≤20 ml。贮尿囊造影均无输尿管返流，IVU无输尿管狭窄与上尿路积水现象。随访期间患者血肌酐和电解质正常，无高氯性酸中毒。术后病人无明显心理障碍，能参加社会活动，睡眠良好，恢复快。
4 讨论
可控膀胱贮尿囊的基本要求是内压低、容量大、顺应性好。目前常见的几种肠道可控膀胱术式为满足此要求都要将截取的一段肠管进行去管重组，即剖开肠管，破坏肠管肌肉收缩，再进行对折缝合成贮尿囊，这些术式操作较复杂，技术要求高。在Alcini可控膀胱术的基础上，梅骅［1］首先提出并开展了去带盲结肠腹壁造口可控膀胱术。此术式特点是用盲结肠作贮尿囊，不需剖开肠管，而只需把结肠带见的前后结肠带切断或剔除，即可达到提高容量、降低内压的目的，因而大大简化了术中操作。除去结肠带的方法简单，只要用生理盐水充盈截取的盲结肠腔，就能轻易地切断或剔除结肠带。我们观察，在术中除去前后结肠带后，20 cm盲结肠可增至38 cm~40 cm；在相同压力下，去带后其容积可增至3倍以上；在相同容积下，去带后其内压可降至去带前的1/3~1/2。术后贮尿囊中的容量随时间延长逐渐增大。术后1个月，病人有尿胀感时容量一般为250 ml~350 ml，1 a后，贮尿囊平均容量可达450 ml以上，最大可达700 ml，相同长度盲结肠完全剔除结肠带比横断结肠带容积更大、内压更低。本组病人输尿管、肠道的吻合，均采用折叠缝合肠道浆膜层作3 cm~5 cm的管道，将输尿管包裹于其中。此种改进相当于过去的黏膜下隧道法，但减轻了对贮尿囊的创伤，减少了尿瘘发生的可能性。由于去带后盲结肠贮尿囊内的压力低、容量大、抗返流吻合效果确切。病人术后IVU及可控膀胱造影，无一例输尿管返流现象及狭窄。可控膀胱输出道要求插管容易并且能控失禁。本组病人全部采用末端回肠作输出道，末端回肠两层纵形折叠内翻缝合，使其仅能通过12F~14F导尿管，并在术中进行抗失禁测定。本组完全可控者23例，仅有2例出现间断溢尿，是末端回肠纵行折叠、缩窄不够所致，因患者不愿再行手术处理，而采用白天定时导尿，夜间置尿管引流。我们认为去带可控性盲结肠膀胱术是一种比较简便、安全、效果好、成功率高的手术方法，它可以提供比传统的尿液转流术更好的生活质量，值得广泛应用。
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［1］ 梅骅.泌尿外［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1996：409411.
