浅谈如何做好病案对外查阅、复印工作的几点体会
【关键词】 病案
［关键词］ 病案；查阅；复印；体会
Realize of How do Disease Case Outward Check and Copy
Key words:Disease Case; Check; Copy; Realize
随着《医疗事故处理条例》的出台，向病案管理者提出了新要求、新挑战。尤其是病案资料从只对临床、科研、教学开放，只为医务人员服务，转向了社会开放。单位及个人只要通过合法手续，依照规定就可以复印病案相关内容。由于时代的，社会的进步，人们意识的加强，病案的使用价值随着社会的发展而发生相应的变化。病案中记录的原始信息如患者入院记录中的入出院诊断、既往史、病案中的手术记录、辅助检查报告(CT、X线检查报告)、用药情况、住院费用等这些内容成为肇事、伤残鉴定、保险公司核保兑赔、医疗纠纷处理、公检法办案，到上级继续诊治等重要的原始依据。由此院外单位、个人到医院复印病案的人次数不断增加，因此在新时期下做好对外的病案查询、复印工作成了病案管理者工作中的一项新内容、新重点。要做好这项工作，本人浅谈几点体会。
1 强化病案管理人员的法律意识
病案管理者必须认真学习《医疗机构病历管理规定》，熟练掌握有关内容，同时病案管理人员必须具有高度的法律意识，良好的道德修养，高度的敬业精神和强烈的职业责任感。
2 制定借阅、复印制度
根据《医疗机构病历管理规定》我院对外单位及个人要求查阅、复印病案者制定了以下制度及操作流程。
2.1 申请查阅、复印 单位及个人要求复印病案时，可到病案室、医务科申请，填写申请单。可申请查阅、复印病案的人员有：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安、司法机构。
2．2 审核申请人证明材料 病案室、医务科受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料。申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明。申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者另有规定的除外。公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，病案管理人员应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
2．3 可以查阅、复印的病历资料 有门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查()同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
2．4 病案室受理后由医务科核准 注明复印内容签字后由病案人员核对、登记后予以办理，并保留有关证明材料。
2．5 提供病案 要求复印的病案应当在医务人员按规定时限完成后予以提供。如还在病区尚未归档的病案，病案室必须通知病区保管病案的人员，将需要查阅、复印的病历资料在规定时间内送至病案室。
2.6 查阅、复印病案 查阅者只能在病案室内查阅可查阅的内容。需复印病历者，病案管理者将病历送至复印室，在申请人在场的情况下复印所需的资料。
2．7 盖章 复印的病案资料经申请人核对无误后，带申请人到医务科加盖公章后交由申请人。
3 注意事项
为保护病人(当事人)的权益不受侵害，所以规定车祸肇事方和加害者方不得借用当事人的病案，包括对方的律师，因此在审核申请人证明材料时病案管理者必须认真核对。因医疗纠纷或其他原因患者及家属要求查阅、复印《医疗事故处理条例》规定以外的主观病案部分遭到拒绝时，病案可能被抢走或撕毁。因此病案管理者在审核要求复印病案内容时，应事先与申请人说明，并耐心解释，必要时可将《医疗机构病历管理规定》给予查阅，以避免不必要的纠纷。对本院医务人员，除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他人员一律不得查阅、复印。因此病案人员在办理本院人员借阅、复印时，也应认真核对，以防病案外涉。病案管理人员要有高度的责任心，不能随便将病案交予申请人私自复印。
总之，病案作为具有法律效力的证明材料，它具有特殊的使用价值，因此病案管理者在对外病案使用时，既要满足使用病案的单位或个人的需要，又要保护医院及医务人员的合法权利。
