磁共振成像在跟腱撕裂中的应用价值
【摘要】 目的：研究跟腱撕裂的磁共振成像(MRI)的应用价值。方法：分析32例有踝关节外伤病史、经临床及手术证实，MRI资料完整的跟腱完全撕裂或部分撕裂病例，其特征性的MRI表现。结果：MRI诊断跟随完全撕裂14例，MRI特征性表现为肌腱增粗、形态不规则，肌腱束连续性完全中断，肌腱断端交错呈“毛刷”状或回缩呈“杆”状改变，在T1WI、T2WI上其内呈混杂高信号；部分撕裂18例。 MRI表现为肌腰增粗、宽径／前后径比例变小，在T1WI、T2WI上肌腱内局限性高信号，肌腱束部分毛糙、不规则，但在矢状位至少有1个层面是连续的；手术或临床资料综合分析结果：完全撕裂12例，部分撕裂20例。结论：MRI能清晰显示跟腱形态及其内部结构，可以准确诊断撕裂的部位和程度，对临床手术提供准确的依据及具有较好的指导作用。
【关键词】 磁共振成像；跟腱；撕裂
The Diagnostic Value of MRI to Achilles Tendon Laceration
Abstract：Objective To investigate the diagnostic value of achilles tendon laceration by MR images．Methods Delineated MRI findings in 32 patients who had history of ankle joint trauma and were proved the complete or partial achilles tendon laceration were analyzed．The characteristic manifestations of MR were summarized.Results The achilles tendon laceration was diagnosed on MRI in all cases，according to the differential MRI features，complete achilles tendon rupture was shown in 14 cases and partial laceration in other 18 cases；The diagnosis incluede complete achilles tendon rupture 12 cases and partial rupture 20 cases by comprehensively analyzing surgical or clinical findings．Conclusion MRI can clearly show the structure of achilles tendon，and accurately diagnose the portion and the degree of achilles tendon laceration，which provide evidence and guidance for surgical treatment．
Key words:Magnetic resonance imaging；Achilles tendon；Laceration
跟腱是人体最强的肌腱，其主要功能站立时固定踝关节，防止身体前倾的作用，其损伤原因较多，但主要由外伤性引起，准确诊断并明确撕裂的部位和程度对制定正确治疗方案和预后评估有着重要意义。本文通过对32例外伤性跟腱撕裂患者的MRI资料与手术结果及临床资料进行比较，探讨外伤性跟腱撕裂的MRI特征性表现及其应用价值，为临床提供更准确的诊断依据。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组32例，男24例，女8例，年龄16岁~52岁，平均年龄39岁。有明确的踝关节外伤史，其中3例为跟腱损伤修补术后再损伤。左踝关节13例，右踝关节19例。病史为1 a~1 a不等，临床表现为外伤性后疼痛，踝关节软组织肿胀伴跖屈功能障碍，小腿挤压试验阳性等。23例在综合MRI表现和临床资料确认为跟腱完全或部分撕裂后，2 d～10 d内行外科跟腱修补术治疗。
1．2 仪器和检查方法 所有病例均摄有踝关节正侧位X线片。采用GEsigna 1．5 T高场强超导磁共振成像仪，膝关节线圈，对跟腱进行矢状面快速自旋回波(FSE)序列T1WI(TR 450 ms，TE 30 ms)、质子密度(PD)(TR 2 800 ms，TE 35 ms)、T2WI(TR 2800 ms，TE 90 ms)和矢状脂肪抑制T2WI成像，横断面行T1WI(TR 450 ms、TE 30 ms)成像，矩阵为256×256，层距为0．5 mm，其中6例还采用了增强扫描，肘静脉注射Gd?DTPA 15 ml，行矢状位FSE序列T1WI成像。
1．3 MRI影像分析 所有病例的MRI图像由2位以上有经验的放射科医师进行分析评价，其中包括1位高级职称医师。评价结果要求2位医师意见一致。评价结果与手术结果及临床资料对照。
2 MRI诊断结果与手术结果
2．1 MRI诊断标准 部分撕裂的诊断标准为跟腱轻度增粗或明显增粗，但连续性尚可，跟腱内局限性条状或片状高信号；完全撕裂诊断标准为跟腱内广泛条状或片状高信号，横跨跟腱，跟腱损伤处呈完全交错性“毛刷样”改变或完全分离，断端回抽。
2．2 撕裂好发部位与范围 跟腱包括3个部分：跟腱与肌肉结合部、跟腱部和跟腱跟骨结合部。跟腱本身也分上、中、下三段，本组32例均有跟腱增粗，撕裂发生在中上段9例，跟腱中段为16例，下段为7例，损伤范围约在3 cm~8 cm内，其中12例较为广泛，表现为以跟腱主要撕裂部位增粗明显，PD和T2WI信号增高，并向上、下端延伸时，评价为跟腱完全撕裂；20例跟腱增粗明显处PD和T2WI信号不均匀增高，见斑点状、斑片状或条片状范围较广泛的高信号影，间有纵行分布的条状较低信号影，评价为跟腱部分撕裂。32例中，9例伴内踝骨折，7例伴内外踝骨折，6例跟骨骨折。
2．3 跟腱的信号变化 12例完全撕裂病例，其中4例在T1WI、T2WI、PD上显示片状或条状高信号；横跨跟腱，边缘不规则；5例断端完全交错呈“毛刷”状，在T1WI、T2WI、PD上其间呈混杂高信号：3例断端完全分离，回缩呈“杵”状，断端信号混杂。20例部分撕裂，在T1WI、T2WI、PD上跟腱内均可见斑片状、条状高信号，其中16例跟腱增粗，部分边缘不规则，呈“波浪状”；其余4例边缘规则，另有3例为手术修补术后再次损伤。32例均做脂肪抑制T2WI序列，跟腱损伤处呈明显高信号，6例增强扫描呈中等强化。
2．4 手术结果 23例在外伤后2 d~10 d行外科修补，术中所见完全撕裂表现为断端不规则，呈毛刷状，其中6例断端有不同程度分离，2例断端相互重叠、交织，跟腱部分撕裂表现为跟腱部分撕裂、分离，部分腱束连续。撕裂中心部位均位于跟腱增粗明显处，部分向跟腱上端和E或下端延伸。撕裂局部断端不规则，呈毛刷状，其中7例断端有不同程度分离，2例断端相互重叠、渗液、出血。
2．5 MRI诊断与手术结果对照 MRI诊断为部分撕裂15例中，手术证实跟腱部分撕裂13例，2例为完全撕裂，MRI诊断为完全撕裂8例均与手术结果相符。
3 讨论
跟腱是人体最长最强大的肌腱，长约15 cm，起于小腿中部，它由小腿腓肠肌和比目鱼肌的肌腱组成，分3部分组成，即跟腱肌肉结合部、跟腱部和跟腱跟骨结合部，跟腱部又分为上、中、下3段，形态由上向下逐渐增厚变窄，在踝的后部最窄，但较厚，致跟骨结节上4 cm处向下又逐步展阔，止于跟骨结节后面的下半部。跟腱撕裂原因较多，以运动损伤或直接撞击常见。跟腱撕裂情况的正确诊断如撕裂的部位、程度及是否合并骨折等对治疗方案的确定和预后判定有很大帮助，但单靠临床检查有较大局限性，借助MRI通过多方位、多序列成像能够更直观、立体显示跟腱及其周围情况变化，有利于及时确定正确的治疗方案。
3．1 跟腱撕裂的MRI表现 正常跟腱的MR信号于SE序列T1WI、PD、T2WI及T2WI脂肪抑制序列呈均匀低信号，边界清楚。跟腱撕裂后，撕裂部位有水肿、出血、渗液等，因此在T1WI、PD、T2WI上跟腱结构中均出现高信号区；部分性撕裂时，表现为跟腱内局限性片状或短条形略短T1、长T2高信号积聚，跟随边缘光整或部分毛糙不整，但至少在一个层面内可见肌腱连续，其周围可有轻度软组织损伤信号表现及少量积液、出血信号改变。跟腱完全性撕裂后断端可呈“毛刷”状改变，亦可完全分离、回抽增粗呈“杵”形改变。但值得注意正常跟腱内偶尔亦可见纵行细线状信号略微增高影，宽度<1．5 mm，而跟腱部分撕裂出现的纵行条状略高信号影宽度往往>1．5 mm，并且宽窄不均、边缘模糊；另有种情况是跟腱完全撕裂后，断端不分离，相互重叠，易误为部分撕裂。本组2例因此MRI诊断为部分撕裂，后经手术证实为完全撕裂。
3．2 跟腱形态改变 正常跟腱为扁索形，边缘光整清楚。跟腱撕裂后，腱内纤维束分离，局部有出血、水肿、渗液等，使局部体积增大，截面变为圆形，前后径明显增大。增粗最明显部位T2WI信号也显著增高，该部位肌腱撕裂最为明显。
3．3 跟腱撕裂的MRI检查应用价值 MRI能够直接显示跟腱的形态、内部结构及周围软组织改变，具有高组织分辨率、多平面及多序列成像等特点，可准确显示跟腱撕裂的部位和程度，了解周围结构变化，如软组织挫伤、水肿、出血等典型的MRI特征，并给予准确、全面的诊断；是作为诊断跟腱撕裂及其随访的首选影像学方法。
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