改良式阴式子宫切除术36例临床分析

                      作者：张文吉，刘亮，张月倩，曹丽霞，段完英，王仙菊，肖艳玲，赵云霞，董亚妮，徐金红，杨文娟

                                    魏爱莲1，方 芳1，武惠民2，王桂丽

【摘要】  目的：开展阴道多元化微创手术。方法：将新式阴式子宫切除术与经腹子宫切除术比较。结果：两组手术时间差异无显著性，阴式组术中出血、排气时间显著低于经腹组。阴式组术后住院时间短。结论：改良式阴式子宫切除术具有手术时间短、创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、腹部无瘢痕、医疗费用低等优点。

【关键词】  改良式阴式子宫全切除术；疗效

　　我院2006年12月行改良式子宫切除术36例，与前期36例经腹子宫切除术对照研究，如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  阴式手术组有子宫切除指征病例36例，其中子宫肌瘤16例，子宫肌腺病9例，重度慢性宫颈炎8例，重度功血2例，子宫肌瘤合并卵巢囊肿2例。年龄33岁～58岁，子宫肌瘤最大16 cm×15 cm×12 cm，最小7 cm×8 cm×6 cm，经腹部子宫切除组：将2006年9月份至11月份，经腹行子宫切除的36例病例为一组进行对比。

　　1.2  手术步骤

　　1.2.1  改良式阴式子宫切除术  患者截石位，外阴、阴道消毒、铺巾，阴道拉钩充分暴露，消毒宫颈，宫颈钳牵拉宫颈，充分暴露阴道穹窿。注水垫：用1∶1 200肾上腺素生理盐水混合液在阴道穹窿周围阴道黏膜下注射80 ml~100 ml，使阴道黏膜轻度水肿。（可使膀胱上移，损伤概率下降；易打开膀胱宫颈间隙及返折腹膜；出血率下降）。切开阴道前穹窿阴道黏膜到两侧穹窿，用弯剪（弯朝宫颈方向）分离膀胱宫颈间隙，前壁拉钩拉入间隙内；钳夹宫颈下唇上提，暴露后穹窿，宫颈钳钳夹后穹窿阴道壁组织，弯剪（弯朝上）直接剪开穹窿及后腹膜，到子宫直肠凹陷窝，暴露子宫后壁，后壁拉钩拉入腹腔内。宫颈左侧牵拉，直扣钳钳夹右侧子宫骶、主韧带，切断、缝扎、剪线头、不留牵引线（后面均不留牵引线）；直扣或弯扣钳，紧贴宫颈及峡部钳夹子宫动静脉及宫旁组织，切断、缝扎、剪线头。宫颈右侧牵拉，同样方法处理左侧子宫骶主韧带及子宫动静脉。牵拉宫颈与前壁拉钩，剪开膀胱返折腹膜，前壁拉钩拉入腹腔内。在宫颈峡部切断宫颈，减少腹腔污染概率，利于下面手术视野及操作。牵拉断端向左，用直扣或弯扣钳紧贴子宫右侧钳夹宫旁组织（即右侧阔韧带），剪断、缝扎、剪线头。宫体右侧推牵，同样方法处理左侧阔韧带及宫旁组织。前翻子宫并左推牵宫体，暴露右侧园韧带及输卵管，钳夹剪断、缝扎。用带线的固有韧带拉钩钳或直角钳，完全钩住右侧卵巢固有韧带，打结阻断韧带血液循环，在结的左侧再次钳夹固有韧带，剪断、缝扎，防止出血。子宫右侧完全游离。右侧方向推牵宫体，同样方法处理左侧园韧带输卵管及卵巢固有韧带。卵巢肿瘤或不保留卵巢时，断离骨盆漏斗韧带，缝扎。整个宫体游离。经阴道取出宫体及瘤体组织，若瘤体或子宫过大，可如削苹果似地经阴道取出。用1—0的微乔可吸收线，从一侧起，连续缝合阴道后壁、后壁腹膜、前壁腹膜、阴道前壁。起针处及未针处与两侧骶主韧带残端缝合，防止阴道前后壁彭出。阴道填塞沙布压迫，留置尿管，术毕。

　　1.2.2  经腹子宫切除术，手术步骤略

　　1.3  两组对比指标  手术时间；术中出血；术后排气时间；术后住院时间。

　　1.4  统计学分析  计量资数采用t检验，计数资料采取卡方检验。

　　2  结果

　　2.1  阴式组与经腹组术中及术后情况，见表1。

　　表1  两种手术术中及术后情况　略

　　2.2  手术时间比较  阴式组30 min～125 min。经腹组为38 min～2 h。平均时间差异无显著性，P＞0.05。但是，改良式阴式组，随着手术技巧的提高及特殊器械的合理使用，能明显缩短手术时间。

　　2.3  术中出血  阴式组约50 ml～450 ml；经腹组约100 ml～500 ml。平均出血量差异有显著性(P＜0.05)，阴式组明显少于经腹组。

　　2.4  排气时间  手术均采取硬膜外麻醉。从术后24 h为界，阴式组，24 h内恢复19例，24 h~48 h恢复17例，经腹组，24 h内恢复5例，24 h~48 h恢复19例，48 h以上恢复12例。差异非常有显著性，P＜0.01。

　　2.5  术后住院时间  若无其他合并症或并发症，阴式组4 d~5 d出院，经腹组5 d~7 d出院，起居饮食、精神状况，阴式组明显好于经腹组。

　　3  讨论
　　
　　传统医者认为，阴式子宫切除术，空间小，视野、照明差、操作困难，多选择经腹手术或腹腔镜手术；手术指征多选择子宫脱垂，阴道前后壁彭出或会阴严重撕裂的患者。但是笔者认为，若严谨合理使用手术器械，提高手术技巧及微创理念的建立，经阴道可以进行几乎所有的妇科良性肿瘤或疾病手术。明显拓宽手术指征。无脱垂的子宫肌瘤、肌腺症、重度功能失调性子宫出血、慢性宫颈炎等经阴道切除。子宫并瘤体最大可有怀孕18周大小；经阴道卵巢囊肿剥除或切除术；经阴道输卵管结扎术；经阴道宫外孕；经阴道子宫肌瘤剔除术；有手术史或有粘连（如剖腹产、结扎术、子宫内膜异位症）的也可经阴道手术。由于阴道空间的大小受到局限，要具备良好的手术操作技巧、器械特点及良好照明条件；阴式手术患者采取截石位，对于中老年、肥胖高血压患者，术前一定要监测血粘度及心脑血管疾患等合并症。术后采用按摩下肢(5~10) min等预防措施，防止静脉血栓形成。改良式阴式切除术，不开腹、不拆线、手术时间短、创伤小，对腹腔脏器干扰小，手术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，腹部无瘢痕，医疗费用低，患者易接受。

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  　　［1］ 宋磊，付晓宇.新阴式手术微创理念［J］.首都医药杂志，2006：8.