检验质量的提高与临床关系

【关键词】  检验；微生物；尿成分；生化；临床

　　检验科主要工作是利用熟练的检验技术和先进的仪器设备，对各种标本进行正确的分析，为临床诊断和提供准确的实验数据。为达到此目标，必须对分析前、中、后过程进行全面质量控制。报道［1］,分析前过程占整个检测周期的57.3%，临床对检测结果不满意原因80%可追溯到分析前过程。分析前质量控制的最终目的是收集到合格的标本，这是保证分析工作顺利进行乃至检测结果准确可靠的前提和基础临床医生是诊疗方案的策划者，在为患者开出申请单时，应掌握检验项目的检测原理、临床意义及适应证，还需了解各检验项目的影响因素，如患者生理因素、病理因素、生活环境、生活习惯以及食物和药物因素等［2］。分析前质量控制涉及到患者检验前的准备、标本的采集、检测时间的选择及标本保存、运送等，这些因素都将影响检验结果。为确保标本的合格性，就要求检验科与临床医师、护理人员增进了解和沟通，在基层显得尤为重要。我们从5个方面进行阐述，供同道。

　　1  微生物学检验

　　1.1  下呼吸道分泌物（痰培养）的标本采集  要求患者清晨留取，留取标本前用清水漱口3次，之后用力咳出。咳痰较困难者可用雾化蒸汽吸入以利于痰的排出，幼儿可用手指轻叩胸骨柄上方以诱发咳痰。标本采集后应立即送检，应争取20 min内送检验科细菌室。

　　1.2  选择合适的采集标本时间  采集标本的时间及用药与否，对细菌的培养结果有较大影响。如伤寒或副伤寒沙门菌感染，第1周应采用血培养，第2周应采用粪、尿培养，能提高检出率。药物经分解后，大部分通过尿液排出，若泌尿系统感染者，在用药后进行尿液培养，往往为阴性。尿、痰、分泌物一类标本最好是在下一个抗生素剂量给药以前留取，可提高检查阳性率，所以，它由后半夜护士在清晨采样，或者次日白班提早上班来采样较合适［3］。

　　1.3  尿液细菌培养标本的采集和保存  需在应用抗生素之前或停用抗生素5 d之后留尿液标本，尿液在膀胱内应停留6 h～8 h以上，使细菌有足够时间繁殖。

　　1.4  血液细菌培养标本采集和处理  采血时机：在患者发热期间越早越好，最好在抗菌治疗前，以正在发冷发热前0.5 h为宜。在急性发热性疾病如脑膜炎、细菌性肺炎，需马上做抗菌治疗：或急性骨髓炎、化脓性关节炎等要紧急手术的患者，应立即从两臂分别抽取2份标本。对感染性心内膜炎患者，在24 h内取血3次，每次间隔≥30 min必要时次日再做血培养2次。对发热原因不明者两次抽血间隔60 min，必要时于24  h～48 h后再抽血2次。因为1次血培养不足以说明问题且会遗漏阳性结果。

　　2  凝血试验
　　
　　目前大多数县级以上医疗卫生单位检验科采用各种全自动或半自动血球计数仪进行血液细胞计数，要求血液充分抗凝、无溶血并及时送检。用含有EDTA的试管采血后,血细胞的形态会发生改变,这种改变与EDTA浓度有关。EDTA的最佳浓度是1.5 mg/ml,如果血少,EDTA浓度达到2.5 mg/ml时便会出现中性粒细胞肿胀、分叶核消失,血小板肿胀、崩解、产生正常血小板大小的碎片,这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误结果。据文献报道：体位对血细胞参数的影响，以卧位为基线与坐位相比，有10项参数差异非常有显著性（P<0.01），卧位到坐位各指标逐渐升高，平均升高8.99%，其中RBC、WBC、W-SCC、Hb、PLT、HCT 6项指标变化尤为显著，平均升高11.63%，与血浆总量呈负相关，最高上升22.7%［5］。应当让抽血人员了解抽血环节在整体实验过程中的重要性，使其树立认真负责的态度，从而保证检验结果的准确性。凝血试验（PT、APTT、FIB、TT）对血液与抗凝剂的比例有严格要求，当血液和枸橼酸钠的比例由9∶1降至7∶1时,APTT试验结果就会显著延长;降至4.5∶1时,PT试验结果就会有显著改变［4］,这就要求检验人员必须向抽血人员说明血液与抗凝剂比例要求，血液过多过少将严重影响结果的准确性，给临床造成误诊。

　　3  尿成分检验
　　
　　尿液有形成分，如白细胞、红细胞、管形等，若放置时间超过2 h，会导致有形成分破坏、裂解；葡萄糖、胆红素等化学成分，随着时间的延长，会被细菌利用分解或氧化，影响结果可靠性。这就要求护理人员向患者说明留取尿液的时间并按规定及时送检。

　　4  生化检验
　　
　　血液标本因素是影响临床化学分析准确性和可靠性的最重要、最直接的因素。采集检验标本之前,患者的生活起居、饮食状况、生理状态、病理变化以及措施等对标本的质量均至关重要。例如,一顿标准餐后,甘油三酯可升高50%,天门冬氨酸氨基转移酶可升高20%,胆红素、无机磷、钙、钠和胆固醇可升高5%左右［6］。标本采集应清晨空腹（空腹12 h以上）采血，如进食脂肪食物各形成脂浊，对许多分析测定具有光学干扰作用，还能抑制某些酶的活性，使测定结果偏低。抽血时止血带不能扎得太紧，时间不能太长，以防局部淤血、水肿、缺氧、溶血而影响检验结果，报道静脉阻滞5 min可使胆固醇增高10%～15%［7］。诊断心肌梗死时有肌红蛋白、肌钙蛋白、磷酸肌酸激酶三项实验，但实际上这三项实验在不同病程所得结果是不同的。肌红蛋白多在发病的6 h～12 h出现阳性结果，而肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶分别在发病的12 h～32 h和20 h～80 h阳性率最高，如果临床医生不了解试验的窗口期而选择实验，不但给患者造成不必要负担，还可能得出错误判断［8］。因此，要求检验科与护理人员进行交流，说明采集血标本的要求及注意事项。综上所述，影响检验结果的因素很多，医护人员对检验项目的了解，标本采集过程各环节的控制等，只有通过科室间学习与沟通，正确、规范化采集和处理标本，做好上述各环节的质量保证措施，才能提高检验质量，检验结果更加可靠、真实，减少或消除误差，使临床医师得到一份可靠的检验报告。在与临床科室进行信息交流和学术往来的同时，也能使检验人员学到一些临床知识，对判断、分析检验结果有较大的帮助。通过交流，认真听取临床医师对检验结果的可靠性评价及对检验科的意见、建议和要求，密切了检验科与临床的关系，对检验科的内部建设、工作改进、质量提高均有较大益处。向临床提供高质量（准确、可靠、及时）的报告单，得到患者和临床的信赖和认可，是检验科建设的最终目的。

【文献】
  　　［1］ 丛玉隆.临床实验室分析前质量管理及对策［J］.中华检验医学杂志，2004，27（8）：483?487.

　　［2］ 孙步彤,宋丁,盛传伦.影响实验室检查的生理因素和干扰原因［J］.实验诊断学，2004，8（4）：443?444.

　　［3］ 王大连.微生物学标本采集和运送中常见问题分析与对策［J］.中华护理杂志，2000，35(4)：220?222.

　　［4］ 李素珍，林福喜，李杰，等．体位改变对血细胞的影响［J］．上海医学检验杂志，2002，17（6）：369?371.