骨髓细胞形态学检查中的全面质量管理
作者：胡青，郑霞，汪华，童红斌
【关键词】 骨髓细胞形态学；全面质量管理
骨髓细胞形态学检查是血液细胞形态学研究和血液病诊断的主要方法,根据骨髓液涂片观察细胞数量质量和变化,可以反映大多数血液病的病变状况［1］。全面质量管理是对临床检验全过程进行标准化管理［2］，质量控制是全面质量管理的重要环节，是检验结果准确、及时、有效的保证。质量控制包括分析前、分析中、分析后三个阶段；又可分为室内质量控制和室间质量控制。由于实验室所用的仪器、试剂、方法、检验人员素质的不同，检测结果往往差异较大，各实验室的结果缺乏认同性，往往为临床诊疗工作带来负面影响，因此加强包括从采集标本到发出报告的全面质量管理有十分必要的意义［3］。
1 人员及设施要求
实验室工作人员应由经过岗位培训的中级职称以上的检验或者临床医生担任，积累一定的工作经验后方可签发报告［4］。要求检验人员具有丰富的形态学工作经验，扎实的临床知识，以及严谨的工作作风和严肃的态度。在实际工作中，制片、染色的差异及细胞本身的千变万化，往往给对细胞的认知带来很大的困难，这就要靠实践来提高。定期举行或参加区域性及全国性的骨髓读片活动是一个很好的途径。目前在国内进行细胞形态分类，难以用仪器代替，理由是血细胞或骨髓细胞形态具有多变性和复杂性，而且分类计数在临床诊断和以及鉴别各种血液系统疾病中仍是必要的依据。所以标本的采取、制作及染色等方面的工作，是细胞形态学检查的基础和成败的关键。实验室必须提供进行检验服务所需的仪器、设备和相应的环境条件：血液专门实验室有分辨率高的光学、相差、摄相显微镜等仪器和瑞-姬染色及各种组化染色；血液研究室有高分辨率的多功能显微镜、全自动化超清晰度细胞图像诊断系统，瑞-姬染色及各种组化染色，分子生物学、免疫学、遗传学等研究用的设备和仪器［4］。
2 规范
临床医生骨髓申请单的填写要求医生清楚正确填写，细胞形态学检验是结合临床等资料进行的细胞形态学结合临床和血象等资料进行相互，印证加强与临床医生的沟通，除了了解骨髓申请单上的患者资料外，尽可能的了解患者更多的临床体征，和检查结果，如脾亢、淋巴结肿大，骨痛和发热等体征对于形态学诊断的参考意义均很大。职业病与细胞形态学异常也有一些相关关系，通过检查和分析患者的阳性体征，还可从复杂的病情或实验资料中找出问题所在或明确检验的目的，对于就考虑什么，鉴别什么做到心中明晰。细胞形态学检查中应仔细、全面审查和积极寻查对于该病例有意义的诊断线索，并了解许多疾病可引起血液细胞和骨髓细胞数量和质量的改变，尽可能降低漏诊、误诊的可能性和概率。
3 骨髓涂片细胞学检验中的室内质量控制
3.1 取材、涂片、送检 骨髓抽取顺利，取材满意，抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒、油滴，显微镜下可见骨髓特有的细胞，中性杆状核与分叶核粒细胞的比值大于外周血。涂片应有明显的头体尾，每1例病例骨髓涂片不应少于６张～８张，并要求取外周血片同时送检，由于外周血有核细胞分化优于骨髓，形态观察分类对于血液病诊断有参考作用，特别是在慢粒和贫血患者的诊断中外周血细胞形态的观察有非常重要的意义。骨髓抗凝一般选择对细胞和染色不产生影响的EDTA?K2。抽取骨髓标本推片和外周血片应及时编号或者标明患者姓名，同时用BM和MM注明外周血片和骨髓涂片送检，收到每个标本应认真核对患者姓名，床号等作好登记。染色要求：染色剂要求Wright-Giemsa混合染液，试剂严格按照临床检验操作规程配制；控制染色时间与染色PH范围，骨髓涂片固定和染色时间要比血片长。
3.2 骨髓涂片观察要求 骨髓细胞分类几个基本要求：强调细胞分类和形态观察应在细胞不重叠、不固缩、结构清晰可辩的涂片区域，达到这一要求往往是片尾和体尾交界处；强调巡视和观察两边界区域的重要性，是集异常细胞之处，故认真巡视此区域是发现问题的关键之处；灵活应用低倍镜调换油镜，熟悉油镜下的形态，可以说低倍镜是发现异常细胞的重要手段，油镜是辨别判定异常性质的工具；要注意细胞多与少之间的关系，避免顾此失彼现象，在鉴别诊断困难的疾病中，仔细观察和分析一些少见细胞常会引起柳岸花明的作用；注意细胞数量和质量的关系，两者既有独立性又有连贯性，在诊断上有的以数量为主，有的以质变为主；在光镜下，辨认某一个或某一类不典型细胞时，要理解单纯的形态学是有一定欠缺的，应多观察视野和涂片，并参考其他资料，经反复识别和分析定之［1］。在光镜下骨髓细胞分类规定至少200个，必要时分类500个，细胞分类区域是以细胞充分展开的区域为准的，同时注意整个涂片背景，而不拘泥于一般所述厚薄均匀处。形态学检查的重点是发现问题，故对巡视涂片两边界区域的重要性也是质控的要求内容，就单个细胞而言，在识别某一原始细胞时，凭镜下的几个细胞就下结论为原粒细胞或原淋细胞什么的，这从单纯的形态学或对照书本描述的形态来说是对的，可是把它拿到整体上去看，则未必是正确的。因此在阅片过程中或辨认细胞时还应注意涂片中的细胞和染色的背景，多观察几张涂片并寻找相关细胞之间的关系，并密切结合临床和血象资料等，反复去认识和推理或印证来决定或排除某一类细胞的性质。
3.3 严格应按照血（骨髓）细胞名称及其形态学特征标准对细胞进行分类，正确认识血液病实验诊断标准 目前应用的血细胞形态学标准有三种类型：全国血液学工作者座谈会1960年4月颁布的《统一血细胞名称的规定》，和该会委托沈阳医学院编（绘）著的《临床血液学及细胞学图谱、导论和图谱说明》，它对我国血细胞名称的规范化、统一化和细胞形态的标准化都起到了积极的作用；从1980年起我国血液学工作者就对血液学新成果及FAB协作组白血病分类法不断地研究、讨论和修改、制定了《血液病诊断及治疗标准》，其中也包括血液学细胞形态学（诊断）标准；中华人民共和国卫生部医政司编写和发行的《全国临床检验操作规程》中所载的骨髓象各阶段细胞的形态特征［4］。血液病诊断标准是根据临床表现和实验室检查，甚至前沿研究的新成果而制定的，对于众多处于基层医疗单位专业人士来说，标准的实用性和掌握的灵活性应该体现。此外还就应结合考虑临床特点及其他实验室检查的异常特征［7］。骨髓细胞形态学检验的报告规范化，要分清确定性诊断、符合性诊断、疑似性诊断和排除性诊断的内涵，提不出具体意见但又有形态学异常的可做形态学描述。发报告时，一定要结合临床及血常规检验的结果，综合判断，切忌片面、武断。关于这一点可参考《血液学及血液学检验教程》及《全国临床检验操作规程》。
3.4 认识细胞化学、遗传学、分子生物学在血液病诊断中的重要作用 从形态学本身而言，当检验中发现的细胞量与质的异常对疾病临床期具有独特的意义（判断达100％）时便作出肯定的诊断，而当所见的异常不具有决定意义时，或用百分比表示某一异常细胞的数量不足以说明患者的主要问题时，便愈需要其他学科知识和技术的补充与印证，组化染色是形态学检验中必不可少的，对白血病、贫血的诊断和鉴别诊断帮助很大，有资料显示，单纯形态学在急性白血病分型中判断符合率64%~77%，形态学分类结合化学染色可以判断符合率达86%［5］，如ALL及ANLL的鉴别诊断，骨髓增生异常综合征（MDS）与慢性再生障碍性贫血（CAA）的鉴别诊断，MDS与巨幼细胞性贫血（MA）的鉴别诊断，CML与类白血病反应的鉴别诊断等，都离不开组化检查。其中，POX、FE、NAP和NAE是必需开展的。在血液学检验飞速的时代，遗传学、分子生物学均大量应用与血液病检验，2001年3月里昂国际会议上血液学、及病专家提出了急性白血病MICM分型，即形态学分型（M）、免疫学分型（I）、细胞遗传学分型（C）、分子生物学分型（M）［1］，使急性白血病判断符合率达99%，目前国际血液标准化委员会（ICSH）确定急性白血病分型以形态学、细胞化学和免疫表型相结合为依据，细胞化学不能提示者，再以免疫表型补充这种方法使95%的急性白血病获得诊断的一致性和可信度，即使在那些没有高级设备的实验室也能达到［6］。在临床实践中，有的检验人员凭经验、图省事、靠推测是不严谨的，也是不严肃的，对人对己都极其有害。
3.5 骨髓报告时间和报告后的补充报告 一般骨髓报告在收到标本后2 d～3 d发出报告为宜，但是患者病情危急情况下如：AML-MP3等应及时口头报告初步结果，并尽快发出报告。发出报告后发现可疑、一时考虑不周或者发现明显遗漏或结论欠缺时，应及时与临床联系给予补充或者更正［8］。
3.6 建立骨髓细胞形态复核和标本保存制度 特殊病例应该由多人读片，充分探讨，必要是提请会诊，在发出报告前应当有专人复核，以提高骨髓报告质量。标本保存：骨髓检验申请单和标本妥善保存，骨髓涂片和外周血涂片检验后都应贴上标签，最好登记结论的同时记录患者的一般资料，完善病案内容，保存备案，以备查证和外送会诊，动态的收集和观察患者资料在温习旧片中反复观察和推敲，是经验和提高的源泉。
4 骨髓涂片室间质评
要积极参加区域性乃至全国性的血液常规室间质量评价活动，通过室间质评，实验室将自己的检验结果和其他实验室结果进行比对，找出差距，进行改进。已施行的骨髓涂片室间质评调查，有利于参加室间质评的各实验室对血液病知识的了解和检查技术的提高，但对于此项工作还有待进一步探索和积累经验。室间质量评价是评估实验室质量的一项很有效的工作。通过参加细胞形态学室间质量评价可以得到以下一些收获:经过质评工作，可以收集到各类型的病例资料齐全的骨髓涂片，特别一些少见的病种标本，给检测人员及进修生、实习生带来学习上的帮助，增加了知识面，开阔了视野；通过质控评价，及时得到反馈的结果，可以重新进行镜下阅片，达到学习提高的目的；开展细胞形态学质评工作，能提高检测人员对细胞形态的识别和诊断水平，结合细胞化学、免疫学、遗传学技术和临床病史体征，作出合理的诊断。这样补充了形态学的不足，全面综合分析作出诊断的室间质评，比单一的血涂片或骨髓涂片的形态质控更为合适［9］。尽管现在有较为完善的甚至是理想的诊断标准。但是从细胞形态学检验角度以及实用性和简便性看，对于细胞数量和形态异常可以明确诊断疾病者（形态学表现典型者）应予充分肯定和规范，因形态学诊断是面对疾病临床期的诊断，对于普通医院能做到不够精细的明确诊断就行。但是对于不典型或已有的细胞质量变化而不足以确诊的则应提出建议完善诊断［11］。综上所述，要提高血液学检验的质量，首先要培养和提高检验人员的基本素质；其次，要加强实验室质量管理，重点关注检验项目所选用试剂、仪器、操作方法等的标准化、规范化。一方面，临床血液实验室应从分析前，中，后各个环节认真抓好质量控制与管理，减少分析误差；同时，积极参与省（市）、卫生部及其他权威机构（如美国CAP等组织）的实验室室间质评活动，以提高检测结果的准确度。另一方面，实验室的质量控制与管理也属于系统工程，除医院实验室应高度重视外，应呼吁加强国家和政府对临床实验室的质量进行外部监控，尽快实施我国临床实验室管理办法，以保证临床实验室所得的结果客观、准确、可靠，同时检测结果在不同的仪器或实验室间具有可比性［7］。最后，要加强实验室与临床科室的联系，确保血液学检验结果的准确性、可靠性、重复性及实验室之间的认可，更好地为临床诊疗服务。要使骨髓细胞形态检查的质量得以全面提高，作为检测人员应该做到:从根本上杜绝不合格血涂片或骨髓涂片的产生，做到制片、染色、染色液配制和染色方法的标准化，逐步做到辨认细胞形态上的标准统一。及时得到专家的点评，指出在细胞形态分析中存在的问题；要具备良好的业务素质，就要加强细胞形态辨认的基本功训练，正确地识别正常和异常细胞；熟知和了解血液病的有关临床知识，以便及时从血片中发现和提供信息。骨髓涂片或血涂片的细胞形态观察具有形态多变的复杂性，它既是又是，因而需要不断提高工作质量，学习外界的先进经验，不断扩大有关的实践和临床知识，才能保证结果的准确和可靠性。
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