ICU病房护理风险与对策

【关键词】  ICU；护理；医疗事故

　　ICU是一种化的先进医疗护理组织形式，主要作用是应用现代化的仪器设备来监护患者，以便及时地发现潜在的危险（主要是心、肺、肝、肾方面）包括可危及生命的或可导致患者残废的严重变化。对这些医务人员用他的感觉（视、触、听等）一时不能觉察或来不及觉察到的，而通过监护仪器一经发觉可以及时处理而加以纠正或抢救，因而提高医疗护理质量、减少并发症、降低病死率。ICU的这些特性也决定了它是一种高风险的工作，特别是《医疗事故处理条例》的颁布实施以后，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。面对新的形势新的规则，有必要重新认识护理工作中存在的各种风险，以进一步完善护理工作流程及规章制度，识别可能导致医疗纠纷的潜在风险，目的是在维护患者权益的同时，用保护自己的合法权益，预防杜绝因护理工作而引发的医疗纠纷。

　　1  ICU护理工作中存在的风险

　　1.1  护理操作中的风险  大量支持生命的仪器、设备的运用；神志不清时意外坠床；特殊的外出检查或转运时心跳、呼吸的停止；抢救、躁动给予约束带固定或是被动体位形成的压疮；院内感染；多种药物的运用；大型检查与采取紧急医疗措施、患者体质特殊无法预料、无过错输血感染、输液反应、过敏反应、各种侵入性操作导致感染或误伤其他脏器或患方原因延误诊疗等因素造成不良后果直接导致死亡或伤残且后果难以弥补，以及存在着医疗技术专业性与患者认知水平的矛盾就医的高期待值与医疗阶段性的矛盾，也使风险加大等。

　　1.2  信任危机的风险  《医疗事故处理条例》的出台、社会舆论与医疗机构服务的特殊性宣传不够，也有医疗卫生行业中发生的个别不良事件影响了部分人的心理，使他们在看病、中对医护人员持有怀疑态度，不信任护理人员，个别人甚至故意制造纠纷，想索取巨额赔偿金。

　　1.3  告知行为及保护患者隐私不规范带来的风险  护理人力资源缺乏，与患者及家属心理疏导与思想交流时间少、职务不到位，或转入ICU患者如有佩带首饰等贵重物品：家属取走是未签字证明。或家属与家属之间交接不清，患者及家属不满意，或无理取闹；护士责任心不强或由于工作繁忙：患者转科时管床护士在护送患者到转入科室与责任护士交接患者病情、病历、片等交接不清楚，病历、片等遗失或被患者家属拿走，病情交接不清造成差错、事故；特殊的外出检查或转运时心跳、呼吸的停止的风险；护理人员不注意交谈方式泄漏患者病情及隐私，给患者的治疗与护理带来负面影响。

　　1.4  医疗文书存在的风险

　　1.4.1  医护记录时间不统一，内容不相符  医护间缺乏沟通，护理记录书写与医疗记录时间出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大减，例如：患者入手术室行手术，护士接病。

　　1.4.2  开出医嘱与护士执行医嘱时间不对应  医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，要求临时医嘱须在开出后15 min内执行。个别时候由于医生疏忽将时间开错或抢救患者下达口头医嘱、抢救结束后补开医嘱时将时间开错，护士忽视了医嘱开出的具体时间，导致时间不对应。

　　1.4.3  护理记录书写不及时、不完整，甚至无记录  常发生危重患者抢救未及时记录，事后做回顾性描述，导致事实与记录的出入。或由于工作繁忙，责任心差，忽略了记录或忘记记录某项目，使护理记录不完整存在缺陷。例如：体温记录单只记录了体温、脉搏、呼吸，而忽略了大、小便项目的填写。

　　1.4.4  护理记录书写字迹不清晰，涂改现象多见  护理文件书写要求明确规定护理记录书写字迹应清晰过辨，严禁涂改、伪造病历资料。尤其是对一些关键词句或重要数据出现涂改或模糊，—旦发生医疗纠纷将失去其可信度。

　　1.4.5  护理记录内容不连贯，重点不突出  护理记录记载了对患者治疗护理及抢救的全过程，是重要的法津依据，也是澄清事实的有力武器，而护理记录中往往出现对重点护理内容无记载或内容不连贯，对主要病情变化无记载。

　　1.4.6  签名不规范或代签名现象时有发生  由于护士责任意识差，对护理记录重要性认识不够，常出现签名简化或由别人代签名现象，这种病历在法庭上将失去证据力。

　　1.4.7  存在计量单位使用不规范、不统一现象，出入量记录不准确。

　　1.5  其他方面的风险  由于大多数的ICU属于综合性的ICU，ICU病房里收治的患者是各科的病危、重及大手术后危重患者，ICU医生只负责患者部分日常治疗工作，原专科医生负责患者的全面治疗；ICU医生与原专科医生没有共同查房，可能出现诊疗计划问题；对于患者的转科问题。大多数ICU患者多直接来自急诊科，出现专科医生不能与患者同时到达ICU病房。仪器使用、调节问题中的风险。

　　2  ICU护理工作风险管理与对策

　　2.1  建立风险监控组织，完善各种操作规程  对事故的好发点，重点环节要把好关特别是危重患者抢救，制定相应的防范和处理措施，提高医疗技术水平，ICU患者病情往往较危重，具有突发性、艰巨性和不可预见性等特点提高救护水平，对于减少风险的发生有着重要的影响，也可以从根本上避免医疗事故的发生。如疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果的，医患双方应当共同现场实物进行封存和启封。因此，对在职人员进行持续的急救护理和培训，不断提高护理人员素质，是防范护理纠纷、减少风险的根本。增强意识，使护理人员明确角色责任和工作中潜在的风险，并将风险意识贯穿到工作中每项操作和护理的具体工作当中。对己发生的风险事件，作为教育素材，进行风险意识教育，防患于未然。

　　2．2  严格管理制度  管理中要重点完善并落实护理监控制度，从系统内部的运转上提高护理质量，减少差错和医疗事故。加强抢救设备检查、维护，保证急救设备、药品、器材齐全完好，建立标准的规范化抢救程序。加强请示逐级汇报。加强护理人员自我保护，减少职业性损伤。

　　2.3  护士在转送患者的各个环节中不能稍有疏忽  比如：转运前必须再次评估患者的病情、生命体征，并及时汇报、记录；需通知所到科室及时接待；转运中的机械、物品必须备齐备足；电梯等后勤保障应准备到位；防范途中有可能发生的意外，如管道扭曲、移位等。这些细小的环节稍一疏忽，就有可能引发医患纠纷，使护士成为责任人。

　　2.4  以人为本，建立信任  ICU患者不仅身体上陷于危机状态，精神上也承受着压力。ICU也是一个封闭的管理模式没有家属的陪伴，在加上进ICU的患者病情多是危重的，大多为突发事件，突然由健康变为危重患者，家属精神上也承受着巨大的压力，往往表现为急燥、容易疏忽、怠慢，都会引发纠纷，应加强沟通协调，对神志清楚的患者可根据他们的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适的交流方式，准确判断患者所要表达的意图及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦。气管切开的患者可以用笔或手势来交流、表达思想，尽量满足患者的需求。患者一进入ICU时管床护士迎接患者，责任护士向家属讲解ICU不能留陪伴，探视时间、制度，并告知患者现在所在的床号，让其家属感到我们很重视这个患者，探视时管床护士必须站在床边，解答家属疑问，必要时协助联系本组医师等，根据患者情况改变ICU的探视制度，有条件装置可视对讲机，让其家属随时可看到自己的亲人，了解患者的情况，及时处理纠纷。工作中出现的问题及时处理，对患者及家属提出的任何不满和问题，要及时回应，妥善处理解决，将矛盾化解在萌芽状态。对患者及家属的不满或投诉迅速做出反应并及时协调，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。当护患双方发生分歧、产生矛盾、出现纠纷后，要注意收集、分析、，并处理。另一方面，ICU护士通常处于紧张繁忙的工作之中，面对不同心理反应和需求的患者，有时也会出现情绪波动。护士平常的外部表情及动作的变化，都对患者、家属及同行有直接的感染作用。因此，为了增强患者的信心，创造愉快的工作环境及提高工作效率，要求ICU护士对自己的情绪和态度有自我调节和控制的能力，无论工作逆顺，始终都能保持热情饱满、沉着稳定的情绪。维护患者的自尊心和护理人员自身的精神卫生管理，对于家属患者情况、及其社会地位、文化背景选择交流方式，设置“ICU患者亲友须知”，建立和谐相互信任的关系，形成抵御风险的护患共同体。

　　2.5  加强护士的责任行，做到忙而不忘、不乱，必须按各项规章制度办事  知情同意权不单纯是落实患者“被告知”和同意的权利，而且也有选择“不同意”的权利，因此在护理行为中，要尊重患者的选择权，如全身水肿严重，合并重度高血压的患者，需要每2 h翻身1次，但翻身可能引起脑出血，在考虑患者生命安全的同时遵医嘱为其翻身，护士应给家属讲明利害关系，家属同意翻身并在护理病历上签字为证，才能避免日后医疗纠纷的发生。转入ICU患者如有佩带首饰等贵重物品，入病床后协助取下，必须由两个护士（或一个工人在场）交还患者家属，并让其在《ICU探视制度须知》签上已取走某某物品，并签名。需要特殊的外出检查或转运时必须告知其家属可能发生的风险；取得家属同意后共同承担这些风险并签字为证，设置《患者转入、出交接班记录本》、《患者知情同意书》，患者转科是按规定与病区护士交接清楚，以防止差错、事故的发生。保管好患者的病历与各种检查报告单，本组医师不能将ICU患者病历或化验单等私自带出ICU病房，如需要带出，请找当班护士说明，及时送回，不在病房中交谈患者的病情，以免泄漏患者病情及隐私权。

　　2.6  强化护理人员的法律知识和自我保护意识  强化护理人员的法律知识的培训，增强法律意识和自我保护能力，通过典型的纠纷案例进行剖析，提高护士对护理记录书写重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

　　2.7  加强医护交流，避免出现记录不符  医疗护理记录的不符主要是因为医护双方对患者资料来源的误差及医护沟通不及时造成。对于关键性的语名及数字护士应先同医生核查后再记录。发现书写记录中存在不一致时，应及时找医生核实，避免医护记录相冲突。书写时应做到客面、准确、及时、完整，禁止出现遗漏、涂改现象。

　　2.8  护理书写记录中遵循三个随时、三个重点、三个不能有  即有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查用药及手术前后随时记。重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其词的记录不能有。

　　2.9  护理记录书写质量管理常抓不懈  科室护士长要经常检查护理记录书写质量，尤其是急危重症患者的护理记录，及时发现问题及时改正，将不安全因素消灭于萌芽中。可以通过各种形式和方法来提高护理记录书写质量，如业务学习、科室或院内护理记录评比等。

　　2.10  重视护理人力资源合理配置，重视护士继续教育  《医疗事故处理条例》实施后，护理记录书写类别和数量增多，而现有护士缺编，直接影响护理病历书写记录的时效及质量。加之护士继续教育学习机会甚小，故对护士素质的提高也相应受阻。因此，要提高护理书写质量，除在形式或内容上进行改进外，还应重视红色缺编造成的负效应。

　　2.11  与各专科医师达成共识无特殊情况尽可能同一时间对其患者进行查房，共同商量诊疗计划、注意事项。接到患者即将入ICU通知的护士同时询问哪一科的患者，在患者到达前通知专科医生，以免患者延误的诊疗。为了患者的安全、避免医疗纠纷等，对于使用呼吸机等一些仪器，如使用呼吸机前，对于各参数的调节必须经过两人核对后方可使用于患者，使用呼吸机期间禁止本组医师、进修生及家属动用，以免出现参数的变动，调节只有本科医师有权调节。

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  　　［1］ 张颖，高秀芬，史忠岚.急诊护理的风险管理［J］.实用护理杂志，2006，2（53）.