踝关节骨折手术后疗效分析

【关键词】  踝关节；骨折；手术；疗效分析

　　踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92%，青壮年最易发生。我科1999年8月至2006年12月共手术踝关节骨折患者38例，均行手术治疗，疗效满意，现对其进行，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组38例踝关节骨折中，男29例，女9例；年龄14岁~70岁，平均33.5岁。根据Weber-AO分类，B型62例，C型58例。根据Lauge?Hansen分类，旋后外旋型13例，旋前外旋型12例，旋前外展型8例，旋后内收型5例。其中双踝骨折31例，三踝骨折7例。闭合性骨折35例，开放性骨折3例。均采用切开复位内固定治疗，受伤距手术时间为3 h～12 d，平均6 d。术前时间延长的主要原因是局部有皮肤擦伤或肿胀致张力性水疱。

　　1.2  手术方式  手术采用腰部硬膜外麻醉，使用止血带，手术顺序为外踝、后踝和内踝。手术采用内、外双切口。内踝骨折，以内踝尖为中心内侧弧形切口；外踝骨折，以外踝尖为中心，做外侧弧形切口前内侧用于固定内踝骨折。术中注意螺钉不可进入外踝与距骨之间关节面，对合并胫腓前韧带损伤者在外踝固定后行韧带修补，对单纯内或外踝骨折合并韧带断裂者，骨折复位后对其进行修补，复位均在直视下解剖复位。

　　1.3  术后  术后处理均行石膏托外固定，常规给以抗生素，3天后行肌肉收缩练习，2周创口愈合，非负重站立，6周后部分负重行走，X线随诊临床愈合后，开始负重行走。

　　2  结果

　　本组有35例均获得随访，随访时间为8个月~24个月，平均20个月。骨折愈合时间为12周~18周，疗效评定按AOFAS踝-后足评分系统（美国足外科协会评分系统，满分100分）评分，其中优（96分～100分）23例，良（91分～95分）10例，可（81分～90分）4例，差（0分～80分）1例，优良率86.8%。

　　3  讨论

　　踝关节骨折是一种关节内骨折，需要精确的解剖复位和坚强的内固定，以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复。如果踝关节骨折未能达到解剖位，下胫腓联合不稳定，可导致早期退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定。对踝关节骨折进行解剖复位和坚强的内固定，可以提高优良率。目前，对于不稳定的踝关节骨折行切开复位内固定已成为国内外大多数学者的共识。踝关节的外侧结构是维持踝关节稳定性的关键。外侧稳定结构由腓骨下端和距腓前后韧带及跟腓韧带组成，外踝骨折复位是踝关节骨折治疗的关键,包括恢复外踝的对位和长度。研究表明［1］切断内踝或切断内踝及下胫腓韧带,踝关节无明显不稳,可见外踝在踝关节稳定中的作用。腓骨短缩时,外踝上移,距骨外移,引起踝关节不稳。距腓前后韧带及跟腓韧带损伤可导致距骨倾斜甚至半脱位，可引起踝穴增宽，最终形成踝关节创伤关节炎。双踝骨折中腓骨的手术治疗非常重要，因为距骨随着外踝的移位而移位，而且腓骨的长度和远端腓骨的旋转在保持下胫腓关节一致上有重要意义。恢复腓骨的长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系是外踝骨折复位与固定的关键。如果腓骨骨折的远端未达到解剖复位或固定不坚强。必然会造成外踝的上移，使踝穴增宽，引起距骨在踝穴上的失稳，从而改变踝关节的运动轴，最终导致创伤性关节炎的发生。目前对腓骨骨折的治疗观点是争取解剖复位、坚强固定。本组1例评为差的病例，为外踝骨折固定不坚强所致，使用螺钉固定后发生旋转和短缩移位，造成踝穴增宽，距骨再脱位。下胫腓联合是否需要固定，现在还存在争议，下胫腓联合是由下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带及下胫腓横韧带四部分组成，其中骨间韧带是骨间膜的延续，最坚固。Boden等认为在完整的标本和韧带损伤标本中，下胫腓联合螺钉固定后踝关节的接触压力没有差别。Solai等通过实验证明Weber C型骨折内、外踝坚强内固定后，下胫腓联合的稳定性可以恢复至73%，无须再用螺钉固定。荣国威［2］认为,如果内踝骨折和腓骨中下1/3骨折以螺钉和钢板分别进行内固定,则踝穴可以获得稳定,无需再固定下胫腓联合。如果通过上述检查发现下胫腓联合不稳定，则必须行下胫腓联合的固定。姜保国等［3］认为用拉力螺钉固定下胫腓联合都是不可取的，因为将限制腓骨相对于胫骨干的运动,从而影响踝穴对距骨运动的顺应性调节，极易出现螺钉断裂。固定一般使用4.5　mm皮质骨螺钉，平行于关节面上方2 cm～3 cm，以避免螺钉进入下胫腓联合韧带。3个月后应取出螺钉，然而，过早取出螺钉又能引起下胫腓联合韧带的再分离。踝关节骨折治疗中较困难的是后踝骨折的处理。单纯的后踝损伤较少见。Harper认为内、外踝骨折复位固定以后，有75%的后踝骨折由于下胫腓后韧带的牵拉作用可自行复位，只要内、外踝骨折复位固定良好，后踝骨折复位后比较稳定，可以不做内固定，行内固定与否在治疗结果上差异不显著。在进行外踝、内踝复位后多可使后踝复位，超过1/3胫距关节面的后踝骨折应手术内固定,而小于1/4关节面无需固定。后踝骨折块的解剖复位可以极大地改善治疗结果并可以有效地降低创伤性关节炎的发生率。我们认为对未累及关节面、不影响关节稳定的可以不做处理，而对累及关节面15%～25%之间的后踝骨折应根据术中X线片检查情况决定是否行内固定，如果内、外踝骨折复位临时固定之后，后踝随之获得满意复位，可以不行内固定；如果后踝复位不满意，则必须复位及内固定。对于累及胫骨关节面1/4以上的后踝骨折，均应行复位及内固定。内踝必须牢固固定,可使三角韧带恢复其功能。内侧三角韧带如有损伤，一并以可吸收线修补。关于踝关节骨折术后功能锻炼的开始时间，多数学者主张早期活动，而且方法较多。我们主张术后用石膏托固定踝关节于0°位，2周后拆线行踝关节的屈伸锻炼，夜间仍需石膏托固定，4周～6周后可部分负重，定期复查待骨折愈合后完全负重。

【】
  　　［1］ 梁庆威.踝部骨折的治疗及距骨生物力学观察［J］.中华骨科杂志,1998,18(5):290.

　　［2］ 荣国威.下胫腓分离的实验［J］.中华外科杂志,1983,21(1):5?6.

　　［3］ 姜保国,傅,张殿英,等.手术治疗踝关节骨折的临床研究［J］.中华创伤杂志,2003，19(5)：398?400.