糖尿病肾衰患者血液透析低血压的护理

【摘要】  血液透析中低血压的发生率为25%～50%，常伴有头痛、心慌、恶心、呕吐、乏力、哈欠、便意、嗜睡等，有的甚至完全没有症状。特别是一些老年患者，若不及时发现，会导致心跳骤停。而糖尿病肾衰患者常兼有多种并发症，血液透析时周围血管收缩功能以及皮肤散热功能下降，导致皮肤血管扩张，血管阻力下降，都是血液透析发生低血压的原因。本文就1例糖尿病肾衰患者在血液透析中应用0.9%生理盐水50 ml+多巴胺100 mg以5 ml/h～8 ml/h的速度用微量泵连接血液透析管路静脉壶端泵入，配以706代血浆500 ml给予患者缓慢输入，血液透析结束前30 min输完，输入量在超滤量中设定，半年来取得了良好的效果。避免了单纯用生理盐水补液时，补液量过多，达不到超滤量的问题。

【关键词】  血液透析；低血压；护理

　　血液透析(HD)中低血压的发生率为25%～50%，常伴有头痛、心慌、恶心、呕吐、乏力、哈欠、便意、嗜睡等，有的甚至完全没有症状。特别是一些老年患者，若不及时发现，会导致心跳骤停。HD引起的低血压可定为平均动脉压比透析前下降30 mmHg(4 kpa)以上，或收缩压降至90 mmHg(12 kpa)以下［1］。而糖尿病肾衰患者常兼有动脉硬化、冠心病、自主神经功能病变、尿毒症性心肌病、高血压性舒张功能受损等，可导致左室充盈及顺应性的下降，使血透时周围血管收缩功能下降，以及皮肤散热功能下降导致皮肤血管扩张，血管阻力下降，尤其贫血患者的血液粘滞性降低，对HD的耐受性差［2］，都是HD中发生低血压的原因。近年来，尽管血液透析技术有很大的进步，但低血压的发生率几乎没有下降，随着当今透析患者老龄化和糖尿病肾病在透析人群中所占比例的不断增加，将来这个问题可能会更加严重。我科就1例糖尿病肾衰患者血液透析时低血压的处理报道如下。

　　1  病例介绍

　　患者，女，59岁，因患糖尿病15年致肾衰而在我院行腹膜透析1 a，后因腹膜腔真菌感染而改行血液透析治疗2.5 a。有轻度贫血，化验血红蛋白95 g/L,血清白蛋白40 g/L,血糖控制在6.16 mmol/L～9.42 mmol/L之间。患者多饮多食，无尿，大便1次/d～2次/d，透析间期体重增幅在3%～4%之间。两年间血液透析实行2次/周(8 h～9 h)治疗，透析3 h～3.5 h后间或有血压下降，给予0.9%生理盐水100 ml～150 ml即可缓解。两年后，行血液透析50 min～1 h血压即开始下降(上机前血压150 mmHg～185 mmHg/75 mmHg～95 mmHg,50 min后血压下降为90 mmHg～100 mmHg/40 mmHg～55 mmHg)。争取患者及其家属同意，即缩短透析间期，每两周行血液透析5次，透析中用0.9%的生理盐水100 ml加盐酸多巴胺针100 mg,效果不佳，并且患者诉有心慌、胸闷、烦躁等症状。透析中发现在透析50 min后，给予0.9%生理盐水50 ml加多巴胺针100 mg用微量泵在透析管路静脉壶端连接，以5 ml/h～8 ml/h的速度泵入，同时给予706代血浆500 ml从血路管泵前缓慢输入，透析结束0.5 h前输完，代血浆量提前在超滤量中设定。半年来取得了良好的效果，使每次的透析超滤基本都能顺利完成，避免了单纯用生理盐水补液时，补液量过多，可引起体重增加，或加重心力衰竭，达不到超滤量的问题。

　　2  透析中的护理

　　严密进行HD过程中的监测，每隔15 min～20 min监测血压一次，密切观察患者的表情、主诉，经常询问患者有无头晕、心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、腹痛、便秘、肌肉痉挛等症状，并可叮嘱患者如有不适，及时告之医护人员。发现严重低血压时，快速补充血容量，快速输入代血浆100 ml～150ml,同时适当减慢血流量，减低超滤量或暂停超滤，平卧或头低脚高位。透析液温度调至34.5 ℃～35.5 ℃，可使平均动脉压与心输出量明显减少，总的外周血管阻力增加，从而减少透析性低血压的发生［3］。透析液温度应缓慢降低，密切观察患者有无发冷、寒颤症状，注意保暖，以免受凉。透析结束后，嘱患者在床上平卧20 min～30 min后再下床，避免突然坐起或站立，使血液下流，脑、心缺血引起血压下降。

　　3  HD低血压的防治

　　向患者讲解透析期间体重控制的重要性，严格限制水分的摄入，使患者每次超滤量控制在3%～4%之间，控制盐及糖的摄入。改善患者营养状况，因患者及其家属拒绝输注血液制品，嘱其按时服用铁剂，每次透析结束注射促红细胞生长素，增加优质蛋白的摄入，必要时输注白蛋白。嘱患者透析前不服降压药或减量服用，增加早餐量，透析时尽量不进食，因进食后增加内脏血流量，减少回心血量，诱发低血压。设定准确的干体重，根据患者情况及时调整，以免脱水过量，加重患者低血压的发生，过少则引起患者水潴留。选择生物相容性好的透析器，透析器的生物相容性差，低血压的发生概率就越高，这可能由于生物相容性差的透析膜接触血液后，通过产生肿瘤坏死因子和白细胞介素而提高内皮细胞一氧化氮合成的活性，使一氧化氮的生成增加，并引起全身血管扩张而使血压下降［4］。使用碳酸氢盐透析液，可减少低血压的发生，还可减少头痛、恶心、呕吐及肌肉痉挛的发生。透析前监测血浆钠浓度，透析导致的低血压患者，其血浆中的钠含量较低，透析液钠浓度应当高于或等于血浆浓度，或采用钠梯度透析。结束透析前0.5 h调整钠浓度至正常，以免引起患者口渴或水潴留。加强心理疏导，解除患者的思想顾虑和恐惧心理，血流量以开始50 ml/min逐渐增加，根据患者心功能情况调制合适流量150 ml～220 ml/min。

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  　　［1］ 叶任高，沈瑞清.肾脏病诊断与学［M］.北京：人民卫生出版社，1994，8：629.

　　［2］ 赵学伟.血液透析低血压的发生机制及其防治对策［J］.《国外医学》泌尿分册，1997：17.

　　［3］ 陈春叶.透析性低血压护理［J］.护理与康复，2005：4.

　　［4］ 李铃，苏跃萍，汪容娥，等.血液透析相关低血压56例临床分析［J］.中西医结合杂志，2005，5：14.