糖尿病合并高血压患者早期肾损害的病程观察与临床疗效评价

                        作者：熊传郑，朱海波，周建青

【摘要】  目的：通过尿微量白蛋白(MA)等多项高敏感指标对糖尿病合并高血压患者肾脏功能进行观察，用于了解肾脏早期损伤的发生、及临床疗效。方法：通过尿微量蛋白、尿液N?乙酰?β?D?氨基葡萄糖苷酶(NAG)、血清胱抑素C(Cys C)、血清β2微球蛋白(β2?MG)等指标联合检测糖尿病合并高血压患者肾脏功能，以观察其早期肾脏损害的程度，以及进行临床疗效评价。 结果：微量白蛋白、N?乙酰?β?D?氨基葡萄糖苷酶、血清胱抑素C、血清β2微球蛋白等指标联合检测能较灵敏地反映糖尿病合并高血压患者肾脏早期损伤程度和临床药物的效果。结论：通过尿微量蛋白等检测指标联合观察糖尿病合并高血压患者肾脏功能，可对早期肾损害的发生、发展及临床疗效作出灵敏、直观的判断。

【关键词】  糖尿病合并高血压；早期；肾损伤；疗效

　　糖尿病肾病(DN)是常见的糖尿病微血管并发症之一，也是致死原因之一，糖尿病一旦合并高血压时这一进程明显加速，这一点已得到人们的共识。糖尿病肾病的发生伴随在糖尿病早期就已经开始，但此阶段病情较为隐匿，往往无明显的临床症状，而临床实验室的常规肾功能检测因灵敏度低难以检出，因此早期肾脏损害的发生和发展极易被忽视。使用微量白蛋白(MA)、N?乙酰?β?D?氨基葡萄糖苷酶(NAG)、血清胱抑素C(CysC)、β2微球蛋白(β2?MG)等检测指标可灵敏、直观的对糖尿病合并高血压患者早期肾损害的发生、发展进行观察，同时可作为临床疗效评价指标，现报告如下。

　　1  材料与方法

　　1.1  研究对象  选取2005年6月至2006年12月经静脉抽血检测空腹和餐后血糖按照ADA糖尿病诊断标准(1997年)确诊为2型糖尿病伴有高血压患者100例，年龄51岁～80岁，平均年龄65.3岁。入院时空腹血糖(8.7±1.4) mmol/L，餐后血糖(14.8±3.1) mmol/L，糖尿病史1 a～6.5 a，全部患者均排除原发性高血压。

　　1.2  仪器与试剂

　　1.2.1  仪器  贝克曼?库尔特CX5 PRO全自动生化分析仪。

　　1.2.2  试剂  北京九强公司生产CysC检测试剂(胶乳增强免疫比浊法，含配套校准品及质控品);北京九强公司生产β2?MG检测试剂(胶乳增强免疫比浊法，含配套校准品及质控品);上海捷门公司生产尿微量白蛋白检测试剂(胶乳增强免疫比浊法，含配套校准品及质控品);上海捷门公司生产尿液NAG检测试剂(胶乳增强免疫比浊法，含配套校准品及质控品)。

　　1.3  方法

　　1.3.1  严格按试剂盒说明书操作步骤对以上研究对象尿液MA、NAG及血清β2?MG、Cys C进行测定。

　　1.3.2  按以下标准对研究对象进行试分级，并对试分级结果进行统计，见表1。

　　表1  100例2型糖尿病的早期肾损伤的试分级结果（略）

　　0级：MA、NAG、β2?MG、Cys C均低于值上限。1级：MA、NAG单项或同时高于参考值上限，β2?MG、Cys C均低于参考值上限。2级：MA、NAG高于参考值上限，β2?MG、Cys C单项或同时高于参考值上限。3级：β2?MG、Cys C均显著高于参考值上限。

　　1.3.3  对1级～3级患者采用达美康进行治疗，并对治疗后的试分级结果进行分析。

　　1.3.3.1  按规定剂量使用达美康，血压高时加服巯甲丙脯酸，如效果不佳则加服钙离子拮抗剂(如贝那普利20 mg/d)或β受体拮抗剂(如卡维地洛6.25 mg/d)，控制血压低于130/80 mmHg，每日总量不超过150 mg。停用其他药物。3个月为1个疗程，1个疗程后进行试分级评价观察。

　　1.3.3.2  疗效标准  显效：主要临床症状明显改善或消失，或血压(<125/75 mmHg)及血糖(餐后<7.8 mmol/L)水平控制理想，试分级下降2级或2级以上；有效：临床症状有改善，或血压(125/75 mmHg~130/80 mmHg)及血糖水平(餐后7.8 mmol/L~11.1 mmol/L)控制较好，试分级下降1级；无效：临床症状无改善或加重，或血压(>130/80 mmHg)及血糖水平(餐后>11.1 mmol/L)控制差，试分级无下降或出现上升。

　　表2  经药物治疗后患者的经试分级观察的疗效（略）

　　2  结果

　　2.1  100例研究对象早期肾损害的试分级经试分级评价的级别高低与研究对象临床症状、病程、血压、血糖等情况基本相符。

　　2.2  经药物治疗后的疗效评价(其中试分级0级的对象未参与药物治疗)  见表2，对试分级下降2级或2级以上者(显效)12例，其中10例主要临床症状出现明显改善或消失，占83.3%；试分级下降1级者(有效)21例，其中17例临床症状有所改善，占80.9%；试分级无下降或出现上升者28例(无效)，其中25例临床症状未见改善或出现加重，占98.3%。按试分级评价疗效与按临床症状观察疗效结果基本相符。

　　3  讨论

　　通过MA、NAG、CysC、β2?MG对糖尿病合并高血压患者肾脏功能试分级，可灵敏、直观了解患者肾脏早期损害的发生及程度，并可观察患者病程和治疗效果。随着人口寿命的逐渐延长，糖尿病的发病率也逐渐升高，其中约1/3患者最终可发展为肾衰竭而需要肾透析。目前DN已成为全球范围内最常见的慢性肾功能不全的原因之一，并且，当DN合并高血压时其危险性大大增加。因此，需要具有一些敏感、可靠的检测指标来评价糖尿病患者的肾功能，尿液MA的临床应用被认为是对糖尿病学的巨大贡献之一，目前它作为判断肾脏早期损伤的金指标已广泛应用于临床。MA实验检测不仅对糖尿病，对各种因素诱发的肾小球损伤都有重要的诊断价值，通常尿MA的排出量与高血压的程度呈正相关［2］。尿MA、尿NAG及一些低分子量蛋白以其高敏感性，现已成为早期肾损伤监测和追踪的主要标志物。糖尿病合并高血压患者尿MA的治疗传统上使用ACEI类药物来减少尿微量白蛋白，是因为ACEI能拮抗肾素?血管紧张素?醛固酮系统(RAAS)，扩张肾动脉，特别是出球动脉，降低全身血压从而减少尿MA的排出［1］。血清Cys C水平对高血压病所导致的早期肾功能损伤的观察与早期预防、诊断和治疗也具有很重要的临床意义，但其敏感性较MA低。血清Cys C及β2?MG测定均与GFR呈良好相关性，且比尿蛋白定性测定敏感得多。其中Cys C不易受其他因素影响，特异性远高于肌酐测定，因此较适合于早期肾脏损伤的判断与病程观察。糖尿病合并高血压致早期肾损害分为三个阶段：其中第一阶段肾小球基本正常,肾内压增加，此时可出现MA升高，因此可将微蛋白尿作为判断肾脏早期损伤的“金指标”；第二阶段肾小管高压性损伤随后出现肾小球早期损伤,可出现血中β2?M、Cys C轻度升高；第三阶段肾小球硬化,肾小管萎缩(主要为肾小球损伤的证据)。随着病程发展 CysC水平可明显上升，然而，传统的肾功能(UA、CRE等)检查及尿常规(尿PRO)对于早期肾损伤的敏感性和特异性较低，往往不易发现这一早期肾脏功能变化，造成DN早期的漏检。MA灵敏度虽明显优于β2?M、Cys C，能在早期发现肾脏损伤，但对于第二阶断之后的病情发展及疗效监控意义不大。因此通过MA等四项指标联合测定可灵敏、直观地了解糖尿病合并高血压患者早期肾损伤的发生及发展，并可作为临床疗效观察的理想指标。

【】
  　　［1］ Josep Redon,Eduardo Rovira,Amparo Miralles,et al.Factors related to the occurrence of microalbuminuria during antihypertensive treatment in essential hypertension［J］.Hypertension，2002，39(3)：794.

　　［2］ 洪潘，胡立丽.糖尿病肾病的早期诊断及其临床意义［J］.实用内科杂志，1999，19(3)：171.