脾破裂的影像学表现
【摘要】 目的：通过外伤性脾破裂CT、DSA影像表现，探讨诊断脾破裂快捷有效的检查方法。方法：57例脾破裂均行CT、DSA检查，并作介入性脾动脉栓塞及随访复查。结果：CT在脾实质的裂伤、脾内血肿、脾包膜下血肿、脾包膜破裂及腹内脏器合并伤具有很高的敏感性和准确性，尤其在脾局限性裂伤的显示上明显优越于DSA，两者间差异非常显著;DSA在脾实质内小片挫伤，尤其是弥漫性小片脾实质挫伤、脾内动脉瘤的部位和形态、介入治疗后栓塞部位的显示较CT更具优势，在脾内小片状挫伤的显示上优于CT，两者间差异有非常显著性。结论：CT与DSA在诊断中可以相互补充，相互印证，在CT确诊脾破裂后，患者生命体征较稳定时，尽量考虑作DSA检查，为可能的介入性栓塞治疗创造条件，降低手术治疗的并发症。
【关键词】 脾破裂；影像；介入；动脉栓塞；CT
脾破裂近年来影像诊断及介入治疗方面已有部分报道，本研究对我院7年间57例外伤性脾破裂CT、DSA及部分性脾动脉栓塞的影像表现进行回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料 57例中男33例，女24例，年龄23岁~49岁，平均年龄36岁。外伤原因：车祸伤12例，跌伤15例，撞伤9例，拳击伤9例，坠下伤12例。57例中24例为多发伤，主要临床表现有左上腹疼痛54例，腹胀47例，恶心、呕吐17例，昏迷3例；体征有面色苍白57例，脾区压痛、反跳痛52例，腹肌紧张23例，腹膨隆、肠鸣音减弱34例，移动性浊音16例，腹腔穿刺27例抽到不凝血。
1.2 检查方法 CT采用美国GE公司PROSPEED 16机器扫描，以5 mm~10 mm层厚重建，扫描速度3.0 s~0.5 s不等，DSA采用美国GE公司LCE＋数字减影机，经股动脉插管并置管于脾动脉，摄取动脉期、实质期及静脉期，摄片总时段为20 s~22 s，造影剂注入速度为3 ml/s，总量20 ml~30 ml。栓塞物采用明胶海绵或碎粒。57例均于伤后0.5 h~24 h内行CT检查，全部病例均作平扫及增强扫描，并于CT扫描确诊脾破裂后，即行DSA造影及脾动脉部分性栓塞治疗，于造影后采用明胶海绵条或碎粒进行脾动脉内栓塞，栓塞体积为30％~90％不等。
1.3 采用的脾破裂分级方法 中华医学会外会脾脏外伤学组的分级标准1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度<5 cm，深度<1 cm；2级：脾破裂总长度>5 cm，深度>1 cm，但脾门未累及，或脾段血管受损；3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静干受损。
2 结果
2.1 CT表现 57例中23例CT显示脾实质单发或多发不规则低密度出血灶，增强后不强化；34例显示脾包膜低密度、高密度或混杂密度出血，其中22例为脾实质与包膜下混合出血及包膜破裂；2例出现脾区5 mm~17 mm动脉瘤样改变。39例检及腹腔内少至中等量积血，大部积血于肝脾周围及脾?肾间隙。全部病例均于动脉栓塞后7 d~10 d及30 d~40 d复查CT：7 d~10 d复查示脾内大小不等梗死灶，梗死区体积大于破裂出血时的范围，脾脏肿大，边界清，梗死区无强化；30 d~40 d复查梗死区不同程度缩小，脾脏较栓塞后10 d有缩小。
2.2 DSA表现 动脉期脾内损伤破裂处血管减少、分散、包绕；局部出血量较大的可见破裂处不规则造影剂渗出；出血量稍小者示脾内血管分支周围小片状模糊渗出。实质期损伤部位染色差，包膜下出血示脾膈或脾肋间隙不同程度增宽，并于栓塞后造影示脾血流量减少，脾内出血区不显示。57例中有11例第一次栓塞部位不准确而补栓，13例显示栓塞部位和体积过大，达60％以上。4例动脉瘤均被完全栓塞，重复造影不显示。
3 讨论
在急性外伤性脾破裂的分级、分类方法较多。美国创伤协会“脾损伤分级”分为4级［1］；中华医学会外会脾脏外伤学组的“脾脏损伤程度分级”分为5级［6］；BUNTAIN根据CT影像将脾脏创伤分为5级，其与手术对比正确性97％，特异性100％，敏感性93％［9］。前两种分级是以临床手术为主要依据。在CT的实际诊断中对脾表面积损伤范围较难估计，按国内分级对脾叶或段血管的损伤在CT上显示大多也较为困难，因此在CT诊断和分级中采用BUNTAIN分类更为直观，但CT分类并非定论，尚需在手术后按国内“脾脏损伤程度分级”作最后结论。CT在急性外伤性脾破裂的分级、诊断和预见性上的作用已为多数学者肯定［1~6，8］,一般在手术和非手术治疗的分解上常应用CT影像的分级及临床输血量和生命体征情况进行综合判断，随着介入性治疗脾破裂技术的进展，使非手术治疗患者的比例大为提高，故CT在急诊检查时对脾脏损伤程度的判断更为重要。根据本组资料，CT在脾实质的裂伤、脾内血肿、脾包膜下血肿及破裂等方面具有很高的准确性。CT在脾包膜局限性裂伤、包膜下少量出血的显示强于DSA，这是由于CT对软组织的密度分辨力明显高于DSA所致，且CT可通过平扫+增强扫描对脾脏可疑损伤部位的血供情况进行对比来判定该区域的异常，在本组特异性达100%,与报道相似。外伤性脾破裂常有胸腹部的合并伤，多数合并腹腔内积血，可伴有胸腔损伤及出血、横膈破裂、腹腔内脏器的损伤，在CT扫描时常能得以准确的发现和定位。腹内脏器合并伤的严重程度常是手术治疗的依据，因此查清合并伤亦是CT检查的主要目的和手段，而DSA对横膈破裂，腹腔内出血、腹内脏器的损伤显示率明显低于CT，且各器官供血动脉的分别造影使检查时间延长，有时可能造成危急情况。DSA在急性外伤性脾破裂的诊断上主要用于观察破裂区的出血及脾动脉分支情况。实质期可看到染色脾脏的形态及破裂处。DSA在脾实质内小片血肿，尤其是弥漫性脾小片实质挫伤的显示明显强于CT。对脾小动脉瘤的起始部位和形态、脾脏的血供、脾内栓塞的部位和范围，在判断上较CT准确，因此，在CT扫描确诊外伤性脾破裂1级~2级及部分3级，生命体征较稳定的情况下，力争进行DSA检查，目的有：进一步明确和印证CT检查结果，观察脾内是否存在CT较难发现的小片或弥漫性挫伤和出血，结合CT表现选择治疗方案；为介入性栓塞治疗创造条件，尽量减少手术后可能出现的一些并发症。DSA对较严重损伤后的脾脏是否有持续出血，与CT相比具有更高的敏感性，本手术组中CT显示3例3级，1例2级损伤，DSA显示活动性出血已停止，局部区域为少血供区，实质期染色较差，考虑破裂处已有凝血并止血，手术证实脾破裂区较大血凝块、出血已停止，病理镜下观察，破裂区血管内大量血栓形成。本组DSA造影发现4例5 mm~17 mm脾内分支血管动脉瘤样改变及破裂区域瘤样血湖，CT仅发现2例，其中1例是破裂区较大的瘤样血湖，经动脉导管栓塞术后，DSA示4例均被栓塞，造影不显示病灶，同时CT复查亦不显示瘤样病灶。栓前动脉瘤样病灶及血湖的DSA显示率明显高于CT，且定位准确，能明确分辨病灶发生的分支血管或血湖所在的位置，并可根据造影剂进入的速度、浓度及排空时间初步估计其血流量的大小，尤其对血湖的估计在损伤的程度上是至关重要的，若是在动脉造影后栓塞效果不佳也是手术治疗的指征之一。本组57例均作介入性栓塞治疗。脾脏被栓范围30％~90％不等。DSA可显示栓塞的部位、大小及栓塞效果。CT对栓塞后期的脾脏观察是准确而直观的。大部分脾2级损伤和部分脾3级损伤可考虑作介入性脾部分栓塞治疗，CT显示脾实质内稍大的血肿、脾包膜下破裂或脾包膜局限性破裂，DSA显示脾实质内有小片状、小团状造影剂渗出，脾内小血管周围渗出，提示脾损伤后少量出血还在继续，可通过导管向出血区域内注入明胶海绵条或颗粒进行栓塞治疗。对于脾内较小的出血区或弥漫性小出血区不提倡作介入栓塞治疗，一则小血肿由于局部压力和凝血可以自行停止出血，二则栓塞的血管不准确或栓塞过度可造成脾损伤的加重，延长了恢复和住院时间，产生疼痛和发热并增加了感染的危险性，而包膜破裂的脾损伤其包膜下积血少而腹腔内积血多，或是包膜未破裂的大量包膜下积血的脾损伤，亦为介入性栓塞治疗的相对禁忌，此类患者栓塞后手术率高并有迟发性破裂隐患存在。对于重症或疑有腹内脏器合并伤的3级脾破裂，必须进行手术治疗。不能过于信任CT的单次检查结果，空腔脏器的损伤在大多数情况下CT和DSA是难以发现的，必须进行临床的密切观察并及时作影像复查。
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