4种细胞学检测方法对良恶性胸腹腔积液的鉴别价值
【摘要】 目的:比较4种细胞学检测方法在鉴别良、恶性胸腹腔积液(胸腹水，malignant pleural effusion,MPE)中的差异。方法:对40例胸腔积液患者的胸腹水标本分别同时采用石蜡包埋（CB）法、液基薄层制片法（TCT）、细胞离心涂片法、直接涂片(CS)法检测，结合组织病理检查或、随访观察比较4种方法的诊断符合率。结果:40例胸腹水中CB法、TCT法、细胞离心涂片法、CS法找到恶性肿瘤细胞分别为25例、21例、2例、0例,余为良性病变，阳性检出率分别为62.5%、52.5%、5%、0%。经与组织病理或临床治疗、随访结果对比，诊断符合率分别为：94.9%、84.6%、41.0%、35.9%。结论:CB法诊断符合率最高，TCT次之。这两种方法在鉴别良、恶性胸腹水方面有较大的诊断价值。
【关键词】 胸腹腔积液；细胞学检测；方法；随访观察
胸腹腔积液(胸腹水)是临床上较为常见的症状、体征之一，细胞学检查是鉴别诊断良、恶性胸腹水的关键。寻找或改进细胞学检测方法，提高临床检出率，是目前的热点之一。目前临床上多采用直接涂片(CS)法和细胞离心涂片法，少数采用液基薄层制片法（TCT）及石蜡包埋（CB）法。然而有关4种细胞学方法的系统比较及其与临床治疗、随访的比较研究尚不多见。为此我们收集了40例胸腹水标本,同时结合组织病理检查或临床随访观察，系统比较了4种细胞学方法在诊断符合率上的差异，并对细胞块CB法作一些小的改良，获得了比较满意的疗效，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床病例 收集我院呼吸科、肿瘤科胸腹腔积液患者的胸、腹水标本共40例，其中男性27例，女性13例；年龄20岁～87岁，平均年龄54岁；对胸腔积液量采取前肋法［1］，大量胸腔积液(第2前肋水平以上) 13例，中等量胸腔积液(第2至第4前肋水平)13例，少量胸腔积液(第4前肋水平以下)12例（其中含极少量胸腔积液6例），腹水2例。留取胸腹水同时以CS法、细胞离心涂片法、TCT法和CB法检测。部分有胸部肿块（中央型）的患者作纤维支气管镜检查。全部患者随访观察。
1.2 仪器与试剂
1.2.1 仪器 液基薄层自动细胞制片机MZ-1、MZ-2型(宁波美生医疗器械有限公司)，生物组织自动脱水机ZT-12P2型（湖北亚光医用技术有限公司），石蜡切片机 LEICARM 2135（广州三元科技有限公司），生物组织包埋机YB-6型（湖北亚光医用电子技术研究所），光学电子显微镜 OLYMPUS BX51TF型（日本生产）。
1.2.2 材料及试剂 细胞采集器、细胞收集瓶、标本转移注射器、试管、吸嘴、胶环、载玻片及0.75苏木精和EA／OG、碳酸锂染液、橙黄G染液、EA液、95％酒精、二甲苯、氨水、伊红。
1.3 方法
1.3.1 CS法 将送检胸腹水标本静置10 min~20 min,弃上清，取容器底部液体5 ml~10 ml,涂于干净载玻片上,冷风吹干后,立即置酒精乙醚混合固定液中固定10 min。
1.3.2 细胞离心涂片法 常规胸腔穿刺，留取胸液100 ml, 肝素抗凝，以1 000 r/ min的速度离心4 min~10 min，弃上清，取沉渣涂片，干燥后行常规苏木素伊红(HE)染色和瑞氏染色。
1.3.3 TCT法 常规胸腔穿刺,留取胸液100 ml~200 ml，静置沉淀，弃去上清液，剩余液体以1 000 r/min的速度离心4 min,弃上清,剩余约1.5 cm左右沉渣,吹打混匀，而后利用离心沉淀技术自动完成制片过程,最后在载玻片上形成一个直径约1 cm大小的细胞薄层,再行手工巴氏染色备检。
1.3.4 CB法 参照郑晖方法［1］加以改良。将送检胸腹水标本静置5 min后,取容器底部液体100 ml～200 ml,离心10 min，1 000 r/min,弃上清,管底剩余细胞液视情况不同而改变处理步骤:若送检胸腹水中含黏液和纤维蛋白质样物质,离心震荡后凝结成团的细胞团块不完全溶解,则将细胞团直接用双层纱布包好入包埋小框, 自动脱水机常规脱水,浸蜡,石蜡包埋；若送检胸腹水标本离心震荡后,细胞团完全溶解,则再次弃上清,其后将剩余底层的液体加入蛋清约1 ml，用吸管吹打试管底部液体，使细胞沉渣与蛋清充分混合，尽量使细胞成团悬浮于蛋清中；离心4 min，1 000 r/min；去除上层多余蛋清,再次吹打混匀剩余的蛋清和细胞沉渣,用吸管将其全部移入铺有双层纱布块的包埋框内,纱布包裹,自动脱水机常规脱水,浸蜡,包埋，切取3 μm石蜡切片,60 ℃烤片，手工HE染色备检。
2 结果
2.1 细胞离心涂片法、TCT法与CB法比较 本文中以CS法无一例肿瘤细胞阳性，无法图示。余如图所示，细胞离心涂片法所涂片细胞量少，细胞分散不均匀,核浆对比欠清晰(图1)；TCT法所制玻片背景干净，染色鲜艳均匀，胞核胞质清晰，被检细胞集中，有助于对异常细胞的筛查(图2)；CB法中用鸡蛋清预包埋脱落细胞收获的细胞多, 能像组织块一样进行脱水、包埋。HE 切片显示细胞数目多, 厚薄均匀, 结构完整,染色鲜艳, 核浆对比清晰(图3)。TCT法及CB法中可见转移性肿瘤引发的胸腹水细胞数较涂片镜检明显增多，可见异型细胞团分布。CB法制片中还可见较多组织。
图1 细胞离心涂片法（略）
图2 液基薄层制片法（略）
图3 石蜡包埋制片法（略）
2.2 4种细胞学检测方法与组织病检查或随访资料比较（40例） 见表1。
表1 4种细胞学检测方法与组织病理学检查或随访资料比较（略）
注：*在未找到癌细胞的病例中1例纤维支气管镜检为腺癌。
从表中可见，40例胸腹水中，22例CB片中发现有恶性肿瘤细胞，其中10例经纤维支气管镜检为恶性肿瘤，2例手术病检为恶性肿瘤。随访观察，11例1年内死亡，11例疾病进行性加重。这22例均与石蜡片结果相符。在18例石蜡片中未找到癌细胞的病例中，14例临床诊断为肝硬化、结核性胸膜炎，经治疗有效，随访无疾病进展，与石蜡片检查结果相符。另4例中有1例被组织病结果证实为腺癌，1例在1 a内死亡，2例疾病进行性加重，这4例石蜡片结果均与组织病理学或临床随访不符。故综合检查结果和治疗随访，恶性胸腹腔积液应为26例，良性为14例，石蜡片诊断符合率为90.0%（36/40）。40例胸腹水中，18例以TCT法检测到有恶性肿瘤细胞， 22例未找到癌细胞，与组织病理或治疗随访比较，8例不符；诊断符合率达80.0%（32/40）；在以CB法检出的25例中，细胞离心涂片法及CS法检测到恶性肿瘤细胞分别为2例、0例。
3 讨论
目前国内临床上检测胸腹水的方法一般有4种，即CS法、细胞离心涂片法、TCT法和CB法［2］。许多学者在检测中体会到CS法检出率低，涂片法又存在涂片厚、细胞重叠、结构不清、细胞量少而阳性检出率低［3，4］的特点。近年来有少数学者报道了CB法可提高阳性检出率［5］,但有关研究注重的多为肿瘤细胞的阳性检出率，而对几种方法与临床的诊断符合率的关注不多。本文中我们对同一患者、同一送检液分别采用4种不同方法进行细胞学检查。结果经3名有细胞学经验的检测小组同时比较观察，结果显示，40例胸腹水中，22例CB片中发现有恶性肿瘤细胞，18例石蜡片中未找到癌细胞。我们在对40例患者的分析中发现,22例恶性肿瘤患者中22例全部经手术、纤支镜组织病理学结果或临床随访证实；在18例CB片中未找到癌细胞的病例中，14例与临床随访相符。4例与组织病理学或临床随访不符，为漏诊。CB片诊断符合率为90.0%,而TCT法诊断符合率也达到了80.0%；但细胞离心涂片法及CS法诊断符合率则较低。既往的胸腹水细胞学多采用直接涂片法，涂片以瑞氏或HE染色后进行细胞分类及形态学检查，虽然方法简单易行，但检出率低。虽然采用细胞离心涂片法提高了检出阳性率，但仍然有限。我们的检测结果比报道［6］的低。由此我们认为，直接涂片法检出率太低，几乎对恶性胸腹水没有诊断价值，应予以淘汰，而细胞离心涂片法虽部分提高了检出率，但十分有限。这可能是因为该方法干扰因素太多，如标本放置时间的长短、涂片的厚簿、染色的质量等。加之该方法存在着涂片厚、细胞重叠、结构不清、细胞量少的缺点，影响了对结果的正确判断，故价值亦不大。我国学者杨玉林曾报道，胸腹水中脱落的细胞种类较多，如组织细胞、白细胞和红细胞、恶性肿瘤细胞、坏死物和黏液以及正常的或反应性的间皮细胞等可以互相重叠，退化变性，在常规检查中很难进行鉴别做出正确的诊断［7］，我们的结果与此相符。液基薄层细胞学技术是近年来推广的一项新技术，它以在妇科宫颈癌早期诊断方面的优越性而受到国内外学者的青睐［8］。但在非妇科领域，尤其是在胸腔积液细胞学检测方面的应用研究尚不多见。在我们检测的40例中，18例通过该方法检测到恶性肿瘤细胞，22例未找到癌细胞，与手术或纤维支气管镜组织病理学结果、治疗及随访观察结果比较，其诊断符合率达80.0%，且无一例假阳性结果。比该方法在宫颈癌及痰细胞学检出率高［9］，提示该方法在恶性胸腹水的诊断方面有较大的诊断价值。同时该方法涂片厚薄均匀一致，细胞单层分布，容易辨认，对病理诊断医师的要求相对没有涂片严格。如果多次检测可更大地提高阳性检出率。但该方法也有其不足，一方面是如果细胞数太少时阳性检出率不高，另一方面是在细胞分类上只能靠经验，在免疫细胞化学检测中其细胞核着色的免疫标记物的阳性率和表达强度均较石蜡切片低［10］。近年来石蜡包埋切片技术因其阳性诊断率高而受到广大学者关注［1］，本文中我们采用多次反复离心沉淀法，搜集到较多的细胞，并观察到该方法对凝固的标本检测也不受影响。我们在凝固物中找到了大量的细胞及组织，由此可以观察到细胞的形态及组织结构，提高了石蜡切片的阳性检出率。这与文献报道一致［7］。此外我们参照郑晖［1］的方法，用鸡蛋清作为介质, 预包埋细胞使其凝聚成团块, 再按组织块标本一样进行常规脱水、包埋、石蜡切片、染色,同时对该方法作了部分改良，取消了甲醛固定，这一方面使收集到的细胞更多，提高了检出率；另一方面使我们在进一步作细胞化学染色检测时减少了抗原丢失，且抗原阳性定位更准确, 背景更清晰（结果另报）。用此改良的方法检测的40例患者的胸腹水中，有22例找到恶性肿瘤细胞，与其他3种方法比较，切片中可见细胞数量较多，异型细胞成团分布，阳性检出率最高。经与手术或纤支镜组织病理学结果、诊断性治疗、随访比对，诊断符合率为90.0%，是诊断符合率最高的方法。此外该方法操作简便、可重复性强、易长期保存、便于回顾性研究，故我们认为它是目前鉴别良、恶性胸腹水的最佳方法。若将该方法与细胞化学相结合则有助于恶性胸腹水定性检测。本文中4例漏诊的患者，4种方法均为阴性，不排除肿瘤细胞量少或未脱落到胸腹腔的可能。
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