蛛网膜下腔出血66例临床研究
作者：周路球，马真，叶宇，黄凯雄，尹夕龙，石小峰
【摘要】 目的：探讨蛛网膜下腔出血(SAH)的诊断及早期应采取的措施。方法：回顾分析我院的66例SAH患者的临床资料。结果：本组66例，良好39例，中残14例，重残8例，死亡5例。结论：SAH患者Hunt分级在Ⅰ级～Ⅲ级者应早期行介入或手术治疗，在常规保守治疗的基础上应用介入和手术治疗以提高患者生存率。
【关键词】 蛛网膜下腔出血；介入；治疗
蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)在临床工作中比较多见，一般预后良好，但因其再出血易致患者突然死亡，因此在患者有条件的情况下尽早采取更有效的治疗措施显得非常重要。现将我院2002年3月至2006年1月收治的66例SAH患者的临床资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 66例均为住院患者，所有患者均行头颅CT/MRI等影像学或腰穿检查确诊，符合中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修订标准［1］,其中男31例，女35例，年龄18岁～77岁，平均年龄56岁，病程3 d～35 d，平均25 d。43例为第1次出血，23例为再出血；有高血压病史者10例。
1.2 临床表现 所有患者均急性发病，首发症状为头痛39例，呕吐11例，意识障碍10例，精神症状1例， 肢体瘫痪1例，癫痫发作2例，眩晕2例，伴一过性意识障碍者23例，动眼神经麻痹者7例。脑膜刺激征阳性者51例，同时有头痛、脑膜刺激征者33例(50%)。
1.3 CT/MRI、腰穿及脑血管造影结果 所有患者均在发病3 d内行头颅CT/MRI检查，证实有SAH，除SAH外，发现脑室内血肿9例，脑内血肿3例。本组56例患者行数字减影脑血管造影(DSA) 证实。
1.4 Hunt?Hess分级及疗效评估标准 SAH的Hunt?Hess分级为1级～5级［2］。疗效评估按GOS标准进行(5分，良好：成人能工作、学习;4分，中残：生活能自理；3分，重残：需他人照顾;2分，植物生存;1分，死亡)。
表1 Hunt?Hess分级与预后（略）
2 结果
病因明确之前，所有病例均予静卧休息，避免用力，给予甘露醇和白蛋白脱水降颅压，尼莫地平口服或静脉应用，控制血压，抗纤溶等内科治疗。1例宽颈动脉瘤患者作手术夹闭治疗；22例作介入血管内栓塞治疗，术后对其中头痛较明显的3例患者辅以脑脊液置换，其余43例均内科治疗，其中3例合并急性脑积水的患者作脑室引流术及脑脊液置换。结果见表1。良好39例，中残14例，重残8例，死亡5例。
3 讨论
SAH是指颅内或脊髓血管破裂，血液进入蛛网膜下腔，发病年龄以中青年为主，较脑实质出血和脑血栓出现年龄早，占出血性脑血管病的20%左右［2］。发病原因有多种［3］，如动静脉畸形(AVM)、脑底异常血管网(Moyamoya)病是青少年发病的主要原因；动脉瘤破裂、脑实质出血破入蛛网膜下腔是老年人发病常见的原因；其他如炎症、肿瘤、外伤等都可以造成SAH。AVM、脑底异常血管网由于胚胎期发育异常，血管壁薄弱，故以青少年多发。动脉瘤可能与遗传有关，但有些人认为是高血压、动脉粥样硬化的结果。典型的SAH患者诊断不难，但有些患者无明显头痛、呕吐及脑膜刺激征等明显病状，容易造成误诊。本组1例以精神症状起病，同时伴发热，疑为颅内感染而作腰穿检查确诊为SAH；另1例患者表现为急性起病的肌阵挛样发作而无其他神经局灶体征，CT与MRI检查阴性，最终腰穿提示SAH，故对症状不典型而怀疑为SAH的患者，应作头颅CT及腰穿检查，以免延误诊断。报告认为CT/MRI检查越早，阳性率越高，而腰穿检查则需在头痛发生后至少6 h，最好是12 h后进行。本组5例死亡病例， Hunt分级均达Ⅳ级～Ⅴ级，为首位死因，因此积极是降低SAH病死率的关键，其主要措施包括抗纤溶药物应用和手术等综合处理。
3.1 首先应进行血管痉挛的防治［4］ 用钙离子拮抗剂尼莫地平，它对缺血区的扩张灌注大于正常区域，不会引起“盗血现象”，而且对脑细胞因钙超载引起的细胞损伤有保护作用。根据血压情况用持续静脉点滴，平稳以后改为口服再持续1周，如平时血压高也可长期口服。
3.2 脑脊液置换术 脑脊液置换的效果理想，适应范围广泛［5］。适合腰穿患者基本都适合置换，常用方法为单穿刺和双穿刺。单穿刺：取L2~L3或L3~L4椎间为主，成功后立即测压力，压力超过300 mm H2O者禁止放液，放出液体5 ml～8 ml后，再次测压力，当压力低于初压1/2时说明椎管不通，用生理盐水或地塞米松+生理盐水3 ml～5 ml补充后结束放液。一般放液5 ml～10 ml后压力降低不超过20 mm～30 mm H2O，如果正常，一般每次放液5 ml～8 ml然后用生理盐水同量补充，稍停，再放。总量根据出血量来决定，可达50 ml～150 ml，最后一次可加用地塞米松，如有新鲜出血也可加用立止血从椎管内注入。双穿刺：取L2~L3 和L4~L5两个椎间分别穿刺两个穿刺针，确定安全后，L2~L3穿刺针进液，L4~L5穿刺针出液，必须保证进、出量相等。交换量依出血量而定，可达120 ml～280 ml，最后仍可椎管内注药。此两种方法根据出血量可隔天1次，直至最后一次出血后6 d～12 d。
3.3 外科治疗 对有脑积水的患者应及早施行脑室引流，即可降低颅内压，血液排出后，又可减少粘连的发生。对DSA确诊AVM者，可采用介入栓塞的方法，但有时很易复发。对于动脉瘤可采取介入填塞弹簧圈以使瘤颈栓塞，而达治疗目的。介入治疗以其安全、微创、有效的特点，近年来已成为手术治疗的重要替代治疗［6，7］，主要适用于窄颈动脉瘤和后循环动脉瘤。本组22例作血管内栓塞治疗的患者经介入治疗完全恢复，未有其他并发症，治愈率高。总之，对于SAH的治疗应在内科保守治疗的基础上应用介入或手术等综合治疗可以提高患者生存率，减少死亡，使患者尽量预后良好。
【文献】
［1］ 王忠诚，于春江，赵继宗，等.蛛网膜下腔出血793例临床分析［J］.中华神经外科杂志，1993，9(1):1?3.
［2］ 王维治.神经病学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2004：153.
［3］ 贝政平.2000个国内外最新实用内科诊断标准［M］.上海:同济大学出版社，1991:368?369.
［4］ Macdonald RL, Pluta RM, Zhang JH. Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the emerging revolution［J］.Nat Clin Pract Neurol，2007，3(5):256?263.
［5］ Miyazaki H, Siokawa Y. Normal pressure hydrocephalus (NPH) after subarachnoid hemorrhage［J］.Nippon Rinsho，2006，28;64 Suppl 8:581?583.
［6］ Duldner J, Iqbal A, Nagavelli H, et al. Early clinical deterioration in subarachnoid hemorrhage［J］. Acad Emerg Med，2007，14(5 Suppl 1):32?33.
［7］ Fujinaka T, Yoshimine T. Guidelines for aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］. Nippon Rinsho，2006 Oct 28;64 Suppl 7:278?285.
