腰穿脑脊液置换治疗原发性蛛网膜下腔出血疗效观察

【摘要】  目的：探讨原发性蛛网膜下腔出血(SAH)的有效方法。方法：应用腰穿脑脊液置换疗法加常规治疗方法对33例原发性SAH患者进行治疗并设41例患者作为对照组进行对比。结果：33例患者经过治疗，头痛、脑膜刺激征在短期内均明显好转，治疗组与对照组比较急性期再出血率差异无统计学意义，脑血管痉挛发生率、脑梗死及性脑积水发生率及病死率等差异均有统计学意义(P<0.01)。结论：腰脊液置换疗法能迅速改善症状，降低脑血管痉挛及脑积水发生率，提高生活质量，不失为一种简单、安全、可靠、有效的方法。

【关键词】  蛛网膜下腔血;脑脊液置换；疗效观察

　　蛛网膜下腔出血(SAH)时，脑膜受血液中释放的活性物质的刺激、脑膜及血管的炎症反应、脑血管痉挛、高颅压等引起的剧烈头痛，常导致患者烦躁不安，不能人睡，以致加重高血压，诱发再出血，增加病死率和致死率。我院在2005年7月至2007年4月期间，应用腰穿脑脊液置换治疗原发性SAH患者45例，取得显著效果，现报道如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  患者诊断均符合中华医学会第二次脑血管病会议确定的诊断标准［1］。病例选择首次发现，发病48 h内入院，无外伤史，经头颅CT证实无脑实质出血，腰穿证实为均匀一致的血性脑脊液者2005年7月至2007年4月我院收治SAH 45例，另选择2003年1月至2005年6月同类患者46例，亦经临床检查、头颅CT及腰穿确诊，分为置换组和对照组。

　　表1  两组患者一般情况（略）

　　1.2  治疗方法  确诊为SAH的患者，对照组均是采用常规的绝对卧床休息4周~6周，止血、降颅压、控制血压及对症疗法。置换组在常规治疗的基础上，常规腰椎穿刺放出脑脊液4 ml~6 ml，用20 ml注射器抽取20 ml生理盐水缓慢注人5 ml, 然后缓慢回抽5 ml，再注入，如此反复数次，待注射器内生理盐水变为红色混浊后再换成新的生理盐水重复上述操作，直到置换液变清或淡红色为止。一般重复3次~5次，最后鞘内注入地塞米松5 mg，拔出腰穿针，加压包扎固定，嘱去枕平卧4 h~6 h。脑脊液置换时注意监测颅内压力变化，动作轻柔，缓慢，严格无菌，一般1次/d或隔天1次，视患者病情及脑脊液颜色决定置换量及次数，一般为3次~5次。

　　2  结果

　　2.1  临床症状的改变  头痛改变:治疗组第1次置换后，全部患者头痛均有不同程度改善，其中有13例患者头痛基本消失。第2次置换后，有27例患者头痛基本消失。从第1次置换后开始，头痛消失时间平均为4 d，头痛持续时间1 d~8 d，而对照组从发病开始算头痛持续时间11 d~20 d。脑膜刺激征改变:治疗组所有患者在第1次里换后脑膜刺激征均有较明显改善，随着时间推移逐渐消失，持续时间7 d~15 d，而对照组脑膜刺激征持续时间20 d~25 d。治疗组较对照组在缓解头痛及改善脑膜刺激征方面疗效显著，经统计学处理差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2  各种并发症的比较  治疗组与对照组比较急性期再出血(治疗组2例，对照组3例)差异无统计学意义(P>0.05)，脑血管痉挛或脑梗死(治疗组1例，对照组13例)差异有统计学意义(P<0.01)，经0.5 a~1 a随访治疗组无晚期并发症，对照组有7例发生了交通性脑积水，差异有统计学意义(P<0.01)。

　　2.3  其他并发症  治疗组住院过程中未见与腰穿直接相关的并发症，无颅内感染，除1例因再出血死亡外，未见有脑疝形成，说明此疗法较安全。

　　3  讨论

　　SAH病因多为颅内动脉瘤，约占60%~70%，其次为脑血管畸形等，易反复出血，宜先行脑血管造影，发现动脉瘤的立即手术或介入治疗以去病灶，这是最有效的方法。但手术治疗创伤大，患者不易接受。SAH仍以内科保守治疗为主，因此建立一种简便易行、安全、效果可靠的治疗方法十分重要。发生SAH后可以引起一系列病理过程，如：颅内容量增加、阻塞性脑积水、化学性脑膜炎、下丘脑功能紊乱、交通性脑积等。常见并发症：再出血；脑血管痉挛；脑积水；抽搐等。故尽早清除SAH是治疗和愈后的关键。据动物实验表明，只有在48 h内彻底清除积血才能防止脑血管痉挛的发生［2］，但早期手术或介入受很多因素制约，目前只能在国内部分进行，而且清除血肿也不可能很彻底，且急性期手术危险性也较大。故在基层医院，腰穿脑脊液置换疗法不失为一种实用有效的方法。

　　3.1  头痛  是SAH的主要症状，其发生的可能机制为：高颅压;脑膜受血液中释放的活性物质的刺激;脑血管痉挛;脑膜、血管的炎症反应等［3］。相当数量的患者经用止痛药物和脱水剂效果往往不佳。有报告认为［4，5］:腰穿放脑脊液，再用等量生理盐水置换并鞘内注射地塞米松，可迅速降低颅内压，减轻头痛、呕吐、缓解颈项强直、预防脑疝形成改善脑脊液循环，防止蛛网膜粘连及正常颅压性积水;清除脑脊液中大量血液，能减少蛛网膜下腔积血对血管壁的刺激以及氧合血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质、5?羟色胺、前列腺素等化学因子的刺激，缓解脑血管痉挛，减轻脑膜刺激征，使头痛明显缓解。甘露醇能够开放血脑屏障，地塞米松也能透过血脑屏障到达大脑，但分布到蛛网膜下腔的量不足以控制炎症反应。鞘内局部应用地塞米松可起到抗炎、抗自由基、减少渗出、预防蛛网膜粘连、减轻脑水肿等作用。

　　3.2  预防脑疝  SAH 的颅内压增高属弥散性压力增高，各部位脑组织受到的压力是均匀的，一般不会发生脑疝。结果表明本置换组无一例因腰穿发生脑疝。但SAH已形成脑疝时临床上必须警惕，腰穿或置换CSF时，如果放CSF过快，可影响疗效，甚则诱发脑疝。因此要掌握好放CSF的速度是成功的关键。我们认为:在置换前1 h应先用脱水药物，以降低颅内压;放CSF时要缓慢，以0.5 ml/min~1 ml/min为宜，应用腰穿针直径不宜过粗，9号针最为理想;置换时每次应用生理盐水20 ml，以1 ml/min的速度先吸后注，反复进行，可换生理盐水3次~5次;如CSF压力>3.00 kPa，不宜放CSF，以等量生理盐水置换可防止脑疝发生；穿刺过程中如出现脑疝症状，应立即停止操作，并向椎管内注入生理盐水10 ml~20 ml或过滤空气10 ml~20 ml，同时静脉快速滴注20%甘露醇250 ml。如脑疝不能复位，应迅速行脑室穿刺，并采取其他紧急措施。我们认为对原发性SAH应及早行腰穿脑脊液置换疗法，可反复多次置换，其方法简单有效，只需床边操作，患者易于接受，能快速缓解头痛等症状，降低并发症，提高生活质量，不失为一种简单、安全、可靠、有效的方法。

【】
  　　［1］ 王新德.各类脑血管疾病的诊断要点［J］.中华神经精神杂志，1988,21(1):60.

　　［2］ 毛俊雄，李青岩，张祥建.实用神经内科诊断学［M］.石家庄:河北技术出版社，1991：401.

　　［3］ 李彤，毛向莹.鞘内注射地塞米松治疗蛛网膜下腔出血头痛临床研究［J］.急救，2001,21(5):280?281.

　　［4］ 赵立波，王建伟.腰穿脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血39例临床分析［J］.黑龙江医学，2000，2:3.

　　［5］ 李玲，李玉卿.脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的疗效分析［J］.川北医学院学，2004,193(3)：1?2.