磁共振成像对Ⅰ期Ⅱ期子宫内膜癌的诊断价值

                              作者：刘德祥，许向东，梁翠媚,钟添荣  

【关键词】  子宫内膜癌；磁共振成像；诊断价值

　　子宫内膜癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，多发生于绝经后老年妇女，其术前准确分期有助于方案的选择及预后的判断。磁共振成像(MRI)由于具有良好的软组织分辨率，能多平面、多参数成像，注入造影剂后能进行动态增强扫描，使其在子宫内膜癌术前分期中越来越受到重视。本文回顾分析33例术前子宫内膜癌肌层、宫颈侵犯情况的MRI表现，并与手术病理结果比较，以评价MRI对Ⅰ期、Ⅱ期子宫内膜癌的诊断价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  搜集1999年至2005年行MRI平扫及增强检查，并经手术病理证实的Ⅰ期、Ⅱ期子宫内膜癌33例，患者年龄38岁~70岁，平均年龄51岁，绝经后19例，绝经前14例。临床症状包括不规则阴道流血25例，月经紊乱或淋漓8例。MRI检查前3 d～7 d行诊断性刮宫及手术后病理结果为子宫内膜癌，其中腺癌24例，鳞化腺癌4例，腺鳞癌2例，不典型增生癌变2例，棘皮癌1例。按癌分化程度：高分化腺癌9例，中分化腺癌18例，低分化腺癌6例。

　　1.2  MRI检查  使用Philips 0.5 T(Gyroscan T5?NT )超导型磁共振成像仪，体线圈或包绕线圈，先行平扫，包括横断位快速自旋回波（TSE）序列 T1WI（TR 450 ms,TE 10 ms）、T2WI（TR 2 100 ms，TE 100 ms），矢状位T2WI扫描加脂肪抑制（SPIR），层厚5 mm，层间距0.5 mm；NSA：T1WI为4，T2WI为6；后行矢状位或横断位动态增强（TR/TE/翻转角：15/4.9/30；NSA：4；层厚10 mm，层间距0.1 mm；矩阵和视野：128×256，350×350，经静脉快速注射造影剂Gd?DTPA(0.1 mmol/kg)，10 s内注射完，注射开始后每隔13 s采集一次，共3层8个动态，最后进行横断位、矢状位TSE T1WI加脂肪抑制。

　　1.3  图像观察  观察子宫内膜厚度、信号、T2WI图像上结合带及动态增强早期子宫内膜下强化带显示情况、子宫内膜-肌层交界面情况、宫颈管宽度及纤维基质环连续情况。

　　1.4  MRI对子宫内膜癌的诊断标准  子宫内膜正常育龄妇女>10 mm，绝经后>3 mm为增厚［1］；动态增强早期显示内膜下强化带，其连续为肌层无侵犯，否则为肌层侵犯；内膜下强化带不显示，以结合带连续、规则为肌层无侵犯，否则判断为肌层侵犯；内膜下强化带及结合带均不显示，以内膜与肌层交界面光滑为肌层无侵犯，否则为肌层侵犯；肿瘤延伸至肌层内<1/2（肿瘤外缘到子宫浆膜面的最小距离除以其他部位正常子宫肌层的厚度>50％），为浅肌层侵犯；>1/2为深肌层侵犯；宫颈管增宽（>3 mm）或信号不均、纤维基质环完整为黏膜层受累；纤维基质环不完整为宫颈基质层受累。

　　1.5  MRI分期依据国际妇产科联盟（FIGO）分期方法（见表1）并与手术病理结果比较，判断MRI的诊断准确率。

　　表1  子宫内膜癌的FIGO分期（略）

　　2  结果

　　2.1  子宫内膜癌的MRI表现  Ⅰa期3例，其中T2WI上显示子宫内膜增厚2例，正常1例，动态增强早期显示内膜下强化带连续2例（图1），1例不显示，但T2WI显示结合带连续。Ⅰb期及Ⅰc期分别为12例和9例，T2WI上均见子宫内膜增厚，并见局限性或弥漫性异常信号，其中动态增强早期内膜下强化带中断11例（图2），结合带中断或变薄7例（图3），内膜下强化带、结合带均不显示,但内膜－肌层交界面不规则3例（图4）。Ⅱa期4例，表现为子宫内膜增厚，弥漫性或局限性异常信号，宫颈管增宽但纤维基质环连续（图5）。Ⅱb期5例，T2WI上见宫颈纤维基质环中断或异常信号（图6）。

　　图1  动态增强早期显示子宫内膜增厚，内膜下强化带连续（箭示）（略）

　　图2  动态增强早期，显示子宫内膜增厚，肿瘤中等度强化，子宫前壁内膜下强化带中断（箭示）（略）

　　图3  T2WI显示子宫内膜癌浸润肌层，结合带中断（箭示）（略）

　　图4  T2WI加压脂图像，显示子宫内膜与后壁肌层交界面模糊（箭示）（略）

　　图5  T2WI矢状位显示子宫内膜癌侵犯子宫颈内口，宫颈管增宽（箭示）（略）

　　图6  T2WI显示子宫内膜癌侵犯宫颈，宫颈纤维基质环中断（箭示）（略）

　　2.2  MRI分期与手术病理结果比较  MRI正确诊断子宫内膜癌Ⅰa期3例、Ⅰb期11例、Ⅰc期8例、Ⅱa期3例、Ⅱb期5例；误诊3例，其中Ⅰb期高估为Ⅰc期、Ⅰc期 低估为Ⅰb期、Ⅱb期低估为Ⅱa期各1例，诊断总准确率为90.9％（30/33），其中Ⅰ期诊断准确率为91.7％(22/24)，Ⅱ期诊断准确率为88.9％（8/9），见表2。

　　表2  子宫内膜癌MRI分期与手术病理结果比较（略）

　　3  讨论

　　子宫内膜癌的及预后与肿瘤的病理类型、细胞分化程度、分期及患者的年龄、身体状况有关［2］，尤以临床分期中判断肌层浸润为最重要因素。临床上通过诊断性刮宫可确定子宫内膜癌的病理类型、细胞分化程度，但对肿瘤浸润肌层的深度及宫颈的侵犯判断不够准确，从而影响临床分期，限制了治疗方案的选择及预后的判断，因此，选择可靠的检查手段对子宫内膜癌进行准确的术前分期显得十分重要。Ⅲ期、Ⅳ期子宫内膜癌由于侵犯到子宫外，经阴道超声及增强CT均有典型表现，结合病史易于诊断，故不在本文讨论范围内。经阴道超声（TVUS）及CT检查对Ⅰ期、Ⅱ期子宫内膜癌术前分期有帮助，但其总体敏感性、准确性不高，有报道［3，4］，TVUS及CT对子宫内膜癌临床分期的敏感性、特异性及准确性均明显低于MRI。本组病例术前21例进行普通B超检查，12例进行TVUS检查，能进行准确术前分期的前者为例11例，诊断总准确率为52.3％（11/21），后者为8例，诊断总准确率为66.7％（8/12），无一例进行CT检查。诊断性刮宫是用小刮匙对宫颈管组织、子宫内膜功能层进行轻刮，若手法规范、得当，仅引起少量出血。临床上MRI检查一般在诊断性刮宫3天以后进行，此时少量宫腔出血已经阴道排出，对宫腔内MRI信号影响不大，纵然未排出，出血亦为亚急性期，T1WI出现高信号，增强后不强化，易与肿瘤鉴别。子宫的MRI检查应包括平扫T1WI、T2WI及动态增强序列。T1WI显示子宫呈均匀较低信号，与周围高信号的脂肪组织形成鲜明对比，能确定子宫位置、形态。T2WI显示子宫体有3层结构：中心高信号为子宫内膜，绝经前厚度不超过10 mm，绝经后不超过3 mm；周围为中等信号的外层子宫肌；两者之间是低信号的结合带，代表子宫肌层的最内层。在T2WI上，宫颈的结构亦能清晰显示，与宫腔相连的高信号带为宫颈管；与结合带相连续的低信号带为宫颈纤维基质。动态增强早期，由于子宫内膜基底层血供丰富，在子宫内膜与子宫肌层间出现窄带状轻度强化，即内膜下强化带（SSE）［5］。T1WI上无法区分肿瘤与子宫肌层，在诊断Ⅰ期、Ⅱ期子宫内膜癌上作用有限。T2WI显示子宫内膜癌呈弥漫性或局限性中等或高信号，信号强度介于子宫内膜与肌层间，与结合带及宫颈纤维基质环有良好对比。动态增强扫描，由于肿瘤与子宫肌层血供不同，其强化程度存在差异，进一步提高了肿瘤与子宫肌层之间的对比，能准确判断肌层侵犯及侵犯的深度。有文献报道子宫内膜癌早期强化不明显，低于子宫肌层，至延迟期强化有增加，但仍低于子宫肌层［6］。发生子宫内膜癌时，T2WI显示结合带连续与否一直被认为是评价子宫内膜癌肌层有无浸润的标志，有文献报道，平扫T2WI对术前子宫内膜癌肌层浸润的准确率为73%～97％［7］，但结合带的显示受绝经状况影响，显示率较低，本组病例清晰显示结合带的仅为10例，占30.3％（10/33）。对此，笔者首选动态增强早期子宫SSE的连续与否作为判断子宫内膜癌有无侵犯肌层的标志，本组结果显示，动态增强MRI加平扫T2WI判断肌层侵犯的诊断符合率为91.7％。在肌层浸润方面，本组误诊2例，其中1例浅肌层浸润高估为深肌层浸润，其原因为子宫萎缩，肌层明显变薄；而另1例由于结合带、SSE均不显示，且肿瘤较小导致与相邻肌层产生容积效应，故将深肌层浸润低估为浅肌层浸润。T2WI上能直接显示肿瘤从宫体侵入宫颈管或宫颈基质，故T2WI在判断宫颈侵犯方面有较高的符合率，本组结果显示宫颈侵犯的诊断符合率为88.9％。1例误判的原因为将侵犯宫颈纤维基质环的肿瘤信号误认为宫体肌层的容积效应，从而导致低估宫颈的侵犯。综上所述，MRI能清晰显示子宫的解剖结构，能直接显示肿瘤信号，对判断子宫肌层浸润深度及宫颈侵犯有较高的诊断符合率，是术前诊断Ⅰ期、Ⅱ期子宫内膜癌的可靠方法。

【文献】
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