脐带绕颈482例临床分析
【摘要】 目的：通过探讨脐带绕颈对孕妇分娩方式及围生儿的影响，提高对脐带绕颈孕妇的重视，进行严密监测，预防并发症的发生。方法：选择脐带绕颈孕妇482例进行回顾性分析。结果：因脐带绕颈或脐带绕颈出现胎儿窘迫行剖宫产者占7.88%，脐带绕颈的胎儿窘迫率为20.12%，新生儿窒息率为7.26%，死胎率为0.83%。结论：脐带绕颈与脐带长度有一定关系，脐带过长是胎儿脐带绕颈的基本因素，脐带绕颈周数越多，经阴道分娩的机会越少，剖宫产率越高，并且胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息发生机会越大。
【关键词】 脐带绕颈；孕妇；围产儿
脐带是母体与胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。脐带绕颈在临床上较常见，发生率在13%~25%之间，脐带绕颈可致脐带相对变短，导致胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息等情况。现将我院住院分娩的482例脐带绕颈病例进行分析。
1 临床资料
1.1 资料来源 我院2004年2月至2005年2月共住院分娩产妇2 688例，有脐带绕颈者482例，发生率17.93%。其中初产妇365例，占75.73%；经产妇117例，占24.27%；平均年龄28.3岁。482例脐带绕颈者中有444例经阴道分娩，阴道分娩率达92.12%，其中有38例行剖宫产术，剖宫产率达7.88%。剖宫产指征为脐带绕颈或脐带绕颈出现胎儿窘迫。
1.2 脐带绕颈与孕周的关系 见表1。
表1 482例脐带绕颈孕周分布情况（略）
从表1可以看出，绝大多数脐带绕颈者多发生于足月晚期妊娠。
1.3 脐带绕颈与脐带长度的关系 见表2。
表2 脐带绕颈与脐带长度关系（略）
从表2可以看出，脐带长度<30 cm者无脐带绕颈发生，脐带绕颈1周者，脐带正常长度组中明显多于脐带过长组，而脐带绕颈2周、3周、4周者，脐带过长组明显多于脐带正常组。
1.4 脐带绕颈与分娩方式的关系 见表3。
表3 482例脐带绕颈的分娩方式（略）
从表3可以看出，脐带绕颈与分娩方式有一定关系，脐带绕颈周数越多，剖宫产率越高，当然其中包括有很多孕妇产前B超诊断后，未经试产，直接选择剖宫产这种情况。在阴道分娩的孕妇中，脐带绕颈周数越多，难产机会相对越大。
1.5 脐带绕颈对围产儿的影响 见表4。
表4 脐带绕颈对围产儿的影响（略）
表4显示，胎儿窘迫率为20.12%，脐带绕颈1周者为17.85%，3周者为28.57%；新生儿窒息率为7.26%，脐带绕颈1周者为5.77%，3周者为14.29%；新生儿病死率为0.83%，脐带绕颈1周者为0.52%，3周者为7.14%。由以上可以看出，脐带绕颈周数越多，胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿病死率越高。
1.6 脐带绕颈对产程的影响 444例经阴道分娩的脐带绕颈孕妇产程均无延长，在观察产程中一旦发现异常产程，经我们及时给予相应处理，都在正常产程时间内分娩。
2 讨论
脐带缠绕指脐带环绕胎儿身体，通常以绕颈最为常见，其次为躯干及肢体，脐带绕颈占分娩总数的13%~25%，脐带绕颈1周者占10.7%~21%，2周者占2.8%，3周者占0.2%，3周以上者更少见。
2.1 脐带绕颈的原因 脐带绕颈通常与脐带过长及胎动有关。胎儿在宫内较多的自主运动，多能导致脐带绕颈发生。正常脐带长度为30 cm~100 cm，>100 cm为脐带过长。本文病例脐带绕颈1周者平均脐带长度为58 cm，2周者平均为83 cm，3周者平均为103 cm，4周者平均为119 cm，而同时期住院分娩产妇中发现脐带过长者81%存在脐带绕颈情况，而脐带过短者无一例发生脐带绕颈，说明脐带绕颈的平均脐带长度较无绕颈者为长。
2.2 脐带的安全长度 脐带的安全长度即胎儿安全娩出所需要的脐带最短长度，资料说明颈周径平均长度为17.57 cm，颈至脐平均长度为16.53 cm，宫底至外阴平均为30 cm，则绕颈1周者所需脐带长度为17.57 cm+16.53 cm+30 cm=64.10 cm，2周者为81.67 cm，3周者为99.24 cm，4周者为116.31 cm。
2.3 脐带绕颈对母婴的危险
2.3.1 脐带绕颈对围生儿的影响 脐带绕颈松弛者不影响脐带血循环，不危及胎儿，但脐带绕颈过紧可使脐血管受压，致血循环受阻，或胎儿颈静脉受压使胎儿脑组织缺血缺氧，造成宫内窘迫，甚至死胎或新生儿窒息，这种现象多半发生在足月妊娠晚期或分娩期；如果脐带过短或相对过短，对胎儿危害更大。本组资料显示， 脐带绕颈者中20.12%发生胎儿窘迫，7.26%出现新生儿窒息， 而且有0.83%的孕妇发生孕晚期死胎、新生儿死亡等情况。
2.3.2 脐带绕颈对孕妇的影响 脐带绕颈易造成脐带相对过短，特别是绕颈周数越多者，脐带越易被拽的越紧，随着妊娠月份的增加，胎先露的入盆，这种情况易出现胎盘早剥、产前出血，分娩期出现胎头浮动、胎先露下降缓慢、产程时间长、宫口进展缓慢、胎儿窘迫等情况，可因胎儿窘迫等而行剖宫产，或在积极处理下行阴道助产机会增多。本组资料显示有7.88%的孕妇因脐带绕颈或脐带绕颈导致的胎儿窘迫而行剖宫产术。阴道分娩中行会阴侧切者达14.94%，行胎吸术者达6.64%，以上情况脐带绕颈周数多者发病率高，可见脐带绕颈特别是绕颈周数多者增加了剖宫产率及难产率。
2.4 脐带绕颈的监测 脐带因素一直是导致分娩期急性胎儿窘迫的常见而又难以防范的高危因素之一，正确预测脐带异常并准确评估其对分娩的潜在风险，是目前产科亟待解决的难点之一，任何影响脐带血运通畅的因素，均可导致胎儿窘迫。
2.4.1 胎动的监测 孕妇于18周~20周可自觉胎动，胎动每小时3次~5次，正常胎动即代表胎儿宫内状况良好，当孕中、晚期胎动突然减少或消失时，要高度警惕是否有脐带异常如绕颈较紧、打结、栓塞等，立即行B超检查，指导每个孕妇自行监测胎动、胎动计数，正常胎动>10次/12 h,胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指征。
2.4.2 临床工作中及时发现脐带绕颈 晚期妊娠定期行B超检查，经产妇有纠正胎位不正病史；初产妇临近或超过预产期胎头迟迟不衔接者；不明原因的胎儿胎动异常，胎死宫内者，胎头附近脐带杂音明显者；这些情况一旦发现均应行B超检查确诊是否伴有脐带绕颈。
2.4.3 胎心监护仪监测脐带绕颈 胎心监护仪监测胎动或宫缩后胎心率的变化。NST监护图形中或OCT试验中，频繁出现胎心变异减速时，应首先考虑脐带因素，如因脐带受压，可致胎心基线变异呈基线跳跃型或胎心减速呈V型波，胎心下降幅度常>70 bpm，但减速持续时间短暂且恢复快。一般认为这是胎动或宫缩引起的脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。表示胎动或宫缩压迫脐带血管严重，突然将动脉全部阻闭，瞬间出现大血管压力增加，迷走神经兴奋，也是胎儿良好的表现。临床工作中发现，可变减速中大部分有脐带受压现象，包括绕颈、绕身或绕体及脐带脱垂，但要确诊是否为脐带绕颈还应结合B超检查确诊。
2.4.4 B超检查 影像事业的带动了产科的发展，B超诊断脐带绕颈符合率达90%［1］。脐带绕颈的诊断标准：脐带绕颈处的表皮有明显的压迹；压迹的上方脐带横断面呈圆形或扁圆形的小衰减包块，内含短光条或小等号状脐血管壁回声，有时可见与该衰减包块相连的带状衰竭回声［2］。几种常见的脐带绕颈声像图特点为，脐绕颈1周：胎儿颈背面皮肤有U形压迹，上方有一小圆形包块，内含小短光条；脐绕颈2周：胎儿颈背面皮肤压迹呈W形，其上方有相连的两个衰减圆形小包块，内含短光条；脐绕颈3周或4周：胎儿颈背部皮肤呈锯齿状压迹，其上方有一长串念珠样衰竭包块，内可见短光条或断续的光点［1］。
2.4.5 彩色多普勒血液显像检测 CDT2能更直观地确定和证实二维图像所观察到的脐血管的解剖学形态特征及脐带的走行分布。脐带绕颈的诊断标准：横断扫查胎颈周围，脐动脉、静脉血流循环综合显示范围≥180，并在胎颈周3点、9点、12点处均探及脐动脉、静脉血流声像，纵向扫查亦发现脐动脉、静脉血流声像及皮肤压迹［1］。
2.5 脐带绕颈的处理
2.5.1 孕晚期的处理 孕晚期发现脐带绕颈者，应密切注意胎动变化，胎动计数，胎动次数<10次/12 h为异常胎动，表示新生儿缺氧明显，需立即住院。发现脐带绕颈并应加强胎心监护，定期进行彩超检测，测脐血流有无阻力增加。
2.5.2 分娩期的处理 临产后发现脐带绕颈者，需严密观察胎心、胎动、先露下降程度、产程进展情况，行胎心监护，发现重度变异减速或胎儿窘迫情况酌情行剖宫产术。分娩时，当胎头娩出时，应以手指扪胎儿颈部，探查是否有脐带缠绕，并确定脐带绕颈周数和松紧程度。若脐带绕颈1周，且松，则手指顺势牵下脐带，滑过胎头顶部或从胎前肩、后肩推下。若绕颈过紧或环绕圈数多，构成脐带相对过短，将影响胎先露下降，第二产程延长，胎心异常，强行娩出胎儿可能造成脐血管断裂、出血、新生儿窒息、胎盘早剥和子宫内翻等。为防止此类并发症，唯有待胎肩娩出时，立即用两把止血钳夹闭脐带，以钳间剪断，迅速松解绕颈的脐带，协助胎儿娩出［2］。
【】
［1］ 郑桂英，李守柔.脐带因素致胎儿宫内窘迫的监测［J］.实用妇产科杂志，2000，16(5)：229?230.
［2］ 周珍真.分娩后脐带的处理［J］.实用妇产科杂志，2000，16(5)：233?234.
